药物微汗法治疗下肢动脉硬化闭塞症寒凝证体会

王振强 乔凯明 于亚娜 郝 琳 王四平

(河北省沧州中西医结合医院中医内科，河北 沧州 061001)

汗法，即服用有发汗作用的药物，通过发汗，解除表邪。汗法有退热、透疹、消水肿、祛风湿等作用，主要适用于外感表证及具有表证的痈肿、麻疹、水肿早期等［1］。汗法包括药物发汗法及针灸、熏蒸、热熨、火疗等。药物微汗法治疗下肢动脉硬化闭塞症寒凝证体会如下。

1 正汗出机制

正汗出是一个复杂的过程，多由机体受体内外多种因素影响，阳气推动，腠理开阖，津液充盈及输布来完成。《素问·阴阳别论》指出“阳加之于阴谓之汗”，其为人体正汗产生机制的高度概括及总结。正汗是人体营卫通调，阳气蒸化津液自腠理排出体表的代谢产物，可调节机体阴阳平衡，其必须具备2个条件，一是阴阳旺盛，二是阴阳升降出入道路通畅［2］。

正汗出第一条件为阴阳充盛，然阳之充盛源于卫阳，阴之充盛源于营阴，正汗出之阴阳旺盛条件必为营卫充盛通调。《灵枢·营卫生会》中关于营卫生成有非常详细的论述，其提出“营出于中焦，卫出于上焦”，“中焦(营气)亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。《灵枢·痈疽》载“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉”。卫气出于上焦，“肠胃受谷，上焦出气”，“卫者，水谷之悍气也”;卫阳其性“慓疾滑利”，故行于脉外，其功能为循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，以温分肉，而养骨节，通腠理。而营气专精，故行于脉中，其功能“泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”(《灵枢·邪客》)。汗液是津液外渗于肌肤，《素问·评热论》曰“汗者津气也”，《灵枢·决气》曰“汗出溱溱，是谓津……津脱者……汗大泄”。可见，汗由津液所化，津液外渗于肌肤而为汗，其濡养润泽肌肤毫毛。因此，亦可知正汗出为人体营卫通调在肌表组织代谢的客观体征。

正汗出第二条件为阴阳升降出入道路通畅，即营阴及卫阳之升降出入道路通畅，《灵枢·本脏》指出“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。三焦及腠理即为卫阳及营阴通行布散之通路。三焦为营卫在体内脏腑通行布散之宏观通路，其中卫气出于上焦，《灵枢·营卫生会》指出其“出于胃上口，并咽(食道)以上贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明”;而营阴出于中焦，《灵枢·痈疽》指出其“出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。而腠理为肌肤、筋骨、脏腑营卫通行布散之微观通路，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》指出“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注;理者，是皮肤脏腑之纹理也”。提示腠理并非单指肌肤之“腠理”，人体脏腑、血脉、经络亦具有“腠理”，与现代医学微循环颇有相似之处。以此可知肾之纹理(肾小球)代谢之产物尿液，亦是人体营卫代谢之产物。

2 药物微汗法治疗下肢动脉硬化闭塞症寒凝证

下肢动脉硬化闭塞症属中医学脉痹、脱疽范畴，下肢中小动脉或微循环痉挛，或动脉逐渐出现粥样硬化、脂性斑块、不稳定粥样斑块、破裂、继发血栓形成，或微循环血管内皮增厚，管腔狭窄，合并微血栓形成。当缺血组织出现明显坏死后，多在原有动脉及微循环病变的基础上，合并血栓形成，如慢性肢体缺血性疾病动脉硬化闭塞症、糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎和雷诺病处于溃疡坏疽期，其共性特征是血栓引起的管腔闭塞，新鲜或陈旧性血栓导致中小血管闭塞［3］。而急性发病，由于病变血管内皮细胞分泌功能的障碍，血小板异常活化，血管痉挛，斑块破裂等原因，导致血栓形成。血栓一旦启动，病变突然加重，肢体出现缺血组织坏死不可逆的疾病过程。

下肢动脉硬化闭塞症患者多精气匮乏，阳气不足和(或)阳气功能障碍，血管内皮细胞(心精)功能不足或障碍，易出现肌性动脉或微血管痉挛，体现“寒主收引”，以及血管内粥样斑块形成(痰)，或合并血栓(瘀)，体现中医“寒主凝滞”，即精气匮乏，虚寒内生，而出现收引及凝滞病变，营卫道路阻塞不通，四末失养而萎废，四末营卫阻塞郁遏而化热，热盛肉腐。“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓”(《灵枢·痈疽》)，“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”(《素问·生气通天论》)，寒邪外袭，营卫通行闭塞，可见其具有汗法祛邪之必要。

汗法主要针对外因中的阴邪，其多客于肌肤、肌肉、筋骨，易产生痹证、痛证、水肿、表证等。寒邪多“循毫毛而入腠理，或复还，或留止，或为风肿汗出，或为消瘅，或为寒热，或为留痹，或为积聚，奇邪淫溢，不可胜数”(《灵枢·五变》)，寒邪客于机体，多导致机体腠理、肌肉、经脉收引凝滞，多表现为新发痛证，久病则不仁。如《素问·举痛论》指出“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得热则痛立止”。《素问·痹论》指出“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁”。寒邪在表，当以汗法发之，《素问·阴阳应象大论》指出“其在皮者，汗而发之”，《素问·玉机真脏论》指出“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也”，提示在表之寒邪当以汗法解之。河北省名老中医李士懋精擅脉学辨证，临床辨寒凝证以脉象为主，并且提出寒凝证的典型脉象为“痉脉”，以沉弦拘紧为脉意，有是脉就用是方，寒痉汤是李士懋治疗寒凝证的经典用方，其以桂枝去芍药加麻附辛汤合止痉散加减以发汗解表，温经散寒为法，药物组成:桂枝10～12 g、炙甘草8 ～10 g、生姜8 ～12 g、炙麻黄8～12 g、细辛6 ～10 g、炮附子10 ～15 g、全蝎8～10 g、蜈蚣5～10条，随证加减，兼气虚者，加红参10 g;兼瘀血者，加桃仁10 g，红花10 g;兼湿者，加白术10 g。并以桂枝汤服法，提出辅汗三法(啜热粥、温覆、连服)，以增强寒痉汤散寒凝之效。关于汗出病解之标准，《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》桂枝汤将息法中有初步的论述“遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除”，提示了“微汗出”、“遍身汗出”、“汗出持续一段时间”、“汗后表解脉静身凉”4项正汗出标准。若予发汗法后，汗不出，不彻，或局部出汗、大汗等均非汗法的最佳标准。

3 病案举例

李某，男，76岁。主因双下肢发凉、间歇性跛行1年余，右足 趾及右足跟部溃破1个月，由我院脉管炎科门诊以“下肢动脉硬化闭塞症”于2013-04-20收治入院。患者既往原发性高血压病史10年，长期口服复方利血平片降压。刻诊:患者神清，面色苍白，言语无力，语声低微，对答切题，双下肢麻木、发凉，跛行，右足 趾及右足跟部疼痛，右足跟部及趾尖溃破，淡稀水样渗出，夜间为甚，口略渴，喜饮开水，胃纳尚可，喜温性饮食，口淡乏味，无胸闷、喘促、汗出等，大便1～2 d一行，小便量可，夜尿频多，舌质淡青，苔薄白水滑，脉沉弦。西医诊断:下肢动脉硬化闭塞症;原发性高血压。中医诊断:脱疽。证属阳虚寒凝证。治宜温阳散寒，活血通络。方用阳和通脉汤加减。药物组成:熟地黄15 g，鹿角霜30 g，炮姜15 g，肉桂 10 g，芥子 5 g，当归 15 g，川牛膝15 g，炙甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。服用10剂后，右足跟部溃疡愈合，但患者仍存在右足跟部及右足 趾疼痛，右小腿中段以下无汗，考虑仍存在寒邪痹阻肢体营卫运行，后于2013-05-09以寒痉汤加减温阳散寒，通络止痛。药物组成:桂枝15 g，炙甘草10 g，生姜15 g，生麻黄15 g，细辛 10 g，熟附子(先煎)30 g，全蝎10 g，蜈蚣 10 g，桃仁10 g，红花 10 g。日 1 剂，水煎2次取汁600 mL，患者口服300 mL后，嘱患者适量口服温开水，并盖被温覆约2 h，正汗出，若不汗出，再口服300 mL，汗出后，注意防寒保暖，避免邪气乘虚侵袭。治疗12 d后，患者右小腿及右足跟部微微汗出，疼痛明显减轻，右足 趾溃疡近愈合，2013-05-21调整为温阳散寒通络止痛法，方用附子理中汤、麻黄附子细辛汤加减。2013-05-24患者右足 趾溃疡愈合出院。

［1］ 中医研究院，广东中医学院.中医名词术语选释［M］.北京:人民卫生出版社，1973:217-218.

［2］ 李士懋，田淑霄.汗法临证发微［M］.北京:人民卫生出版社，2011:3.

［3］ 吕延伟，谭鸿雁，李大勇.肢体缺血性坏疽及其前期病变的治疗现状［J］.中国中西医结合外科杂志，2009，15(1):100-101.