益精填髓、祛瘀化痰治疗非痴呆型血管性认知障碍理论探讨※



益精填髓、祛瘀化痰治疗非痴呆型血管性认知障碍理论探讨※

史红星刘屹生宁1李青丽2黄松2田红军3

(河北省衡水市中医医院药械科，河北衡水053000)

【关键词】谵妄，痴呆，遗忘，认知障碍；肾虚；祛瘀；中医基础理论研究

※项目来源：河北省中医药管理局2014年度中医药类科研计划项目(编号：2014119)

1河北医科大学第三医院药剂科，河北石家庄050031

2河北省饶阳县中医医院内科，河北饶阳053900

3河北省衡水市第五人民医院神经内科，河北衡水053000

目前，VCIND缺乏统一的临床诊断标准，治疗上还没有明确的治疗方案和手段，可以发挥中医药的特色优势，对其进行早期干预治疗。中医古代文献尚无VCIND这一病名，但根据其主要临床表现可归为健忘、好忘、神志病变等范畴[4]。中医学认为，健忘与“神”“五脏”“脑”等关系密切，与心、脾、肾等关系密切，病位在脑，其本在肾，多因脏腑功能失调、气血失和致痰瘀内生，闭阻脑窍，毒损脑络而发，多由心脾不足、肾精虚衰而起。故可将VCIND的病机总结为“虚”“痰”，髓海空虚、痰瘀闭阻为共同病机，二者相互作用，互为因果。

1病因病机

1.1肾精不足、髓海空虚为其本中医学认为，人的精神、情志、记忆等思想活动与五脏有着密不可分的联系。如《素问·宣明五气》载“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，而人之记性皆出于脑。《灵枢·海论》载：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”脑位于巅顶，为髓之海，内藏元神，亦为诸阳之会，与髓相通，是精髓相连之通路。《医林改错》载“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓”，“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓空”。由此可见，脑主“记性”功能的正常发挥以脑髓为基础。脑髓是精神活动的物质基础，脑髓充盛，则脑满神聪，神机运转正常[5]。反之脑髓空虚，则如《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧。”

《灵枢·经脉》云“人始生，先成精，精成而脑髓生”，指出脑髓的生成源于肾精。《中西汇通医经精义》云：“肾系贯脊，通于脊髓，肾精足，则入脊化髓上循入脑而为脑髓，是髓者精气之所会也。”认为脊是精髓相连之通路，联系了脑与肾；其次，肾与脑还可通过经络相联系，脑髓之充源于肾精。《医林改错·脑髓说》载“精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓，盛脑髓者，名曰髓海”，指出肾精是脑髓生成的基础。《中西汇通医经精义》载“髓在头者，名脑；在众骨中者，名髓”，“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾精。益肾生精化为髓，而藏之于脑中”，认为髓为肾精所化，精生髓，髓通于脑，肾精充足则神机记性正常。《医方集解》曰“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。《医学心悟》云：“肾主智，肾虚则智不足……肾精不足，大脑失聪，则阴阳失调，而迷惑健忘，行动呆滞，反应迟钝。”可见，脑髓的生成依赖于肾精的化生，肾精充盛，脑髓得养，神志记忆正常。

由以上论述可见，脑为五脏精气之血，肾为先天之本，藏精，主骨生髓，髓上聚于脑，脑髓的生成依赖于肾精的化生。肾精肾气充足，髓得以生，脑髓得以充盈，则神机聪灵；反之，若肾精亏虚，髓无所生，髓消脑减，神无所归，神机失用，则记忆衰减，发为痴呆。而中老年人正如《素问·上古天真论》载“五八肾气衰……八八天癸竭，精少，肾脏衰”，肾精亏虚，肾气不足，气化无权，鼓动无力，导致气血精津难以上输营养至脑髓，脑髓空虚则智能减退。正如《扁鹊心书》云：“凡人至中年，天数自然虚衰，或加妄想忧思，或为功名失志，以致心血大耗，痴醉不治，渐至精气耗尽而死。”《医林改错》云：“年高肾亏，髓海空虚，发为呆病。”由此可见，肾精不足、髓海空虚是VCIND的病机之本。

1.2痰瘀闭阻脑络是其标，并贯穿始终脑为诸阳之会，元神之府，精灵之地，灵机之源。而痰瘀作为致病因素，留于体内，而痰随气升降，无处不到，上犯于脑，则蒙蔽清窍。中医有“百病皆由痰作祟”之说，《辨证录·呆病门》中指出“呆病之成，必有其因。大约其始也，起于肝之郁，其终也，由于胃之气衰。肝郁则木克士，而痰不能化；胃衰则土不制水，而痰不能消。于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成果病矣”，且认为“治呆无奇法，治痰即治呆”。《石室秘录》云：“痰气最盛，呆气最深。”《医林绳墨》也载：“有问事不知首尾，做事忽略而不记者，此因痰迷心窍也。”《灵枢》中指出“五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰……七十岁，脾气虚……八十岁，肺气衰……九十岁，肾气焦……”说明老年人脏腑功能逐一衰败，气血亏虚，肾气不足，气化无权，津液不能蒸化，而为痰浊；阴虚火旺，灼津炼液亦可为痰；今人多“饮食自倍”而“肠胃乃伤”，脾虚失其健运之能，则痰湿内停，津凝为痰，痰浊上蒙清窍则神明受损。

《证治准绳》说：“瘀血在上，令人健忘。”《医林改错》载：“凡有瘀血也令人善忘。”《医林绳墨》曰“夫人身之气血也，精神之所依附者，并行而不悖，循环而无端，以呈生生不息之运用尔”，“……故血乱而神即失常也”。关于瘀血的形成，《医林改错》指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀。”《素问病机气宜保命集》云：“……五十岁至七十岁……血气凝泣。”认为老年人有瘀血体质。气为血之帅，血为气之母，血液的正常循行依靠气的推动及固摄。气行血亦行，气滞血亦滞。而肾为“先天之本，元阳之根”，老年人肾精不足可致气化无源，无力推动血液运行，血失流畅，脉道涩滞乃致血瘀；肾精不足亦可致气化无源，精不化血或阴血不充，导致阴亏血少，脉道涩滞乃致血瘀。

痰源于津，瘀本于血，生理上属“津血同源”，病理上为“痰瘀同病”，痰可致瘀。《杂病源流犀烛》云“痰随气行，无处不到”，“上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到”，留滞经络，气血不能行，瘀血内生。唐容川《血证论》言“血积既久，亦能化为痰水”，又说“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”。《赤水玄珠全集》阐明：“若血浊气滞，则凝滞为痰。”痰饮和瘀血既是病理产物，又是致病因素，两者相互影响，最终导致痰瘀互结。如《医述》引罗赤诚语“若素有郁痰，后因血滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血”，“如先因伤血，血逆气滞，气滞则生痰，与血相聚，名曰瘀血挟痰”。

综上所述，我们认为 VCIND 属于 VD 前期，主要致病因素是“虚” “痰” “瘀”，为本虚标实，以肾虚为本，痰凝血瘀为标。肾虚髓空在一定程度上是老年人在生理上的自然衰退，而“瘀”和“痰”是该病病理演变的关键所在，推动了VCIND的发展，而正虚可以生痰生瘀，痰瘀遏气亦加重正虚。

重视基层建设，践行“枫桥经验”源头治理的理念。人民法庭地处基层，贴近群众，是基层矛盾纠纷的第一道防线。全市法院在坚持和发展“枫桥经验”实践中，注重夯实基层基础，积极开展“枫桥式法庭”创建活动，为群众提供站点式司法服务，最大限度地把矛盾和纠纷解决在基层和萌芽状态。2008年5月—2013年5月，全市23个人民法庭共依法审结民商事案件56285件，执结案件14283件，平均调撤率由2008年的65.4%上升至2012年的71.3%，二审改判发回率由5.3%下降至3.9%，矛盾化解率逐年提高。

2益精填髓、祛瘀化痰为基本治疗大法

根据VCIND的病因病机，治疗中当紧扣“肾虚髓空、痰瘀阻络”这一病机，以益精填髓、祛瘀化痰为主要治疗手段，依肾精亏虚、痰浊阻窍、瘀血阻络证候之轻重、主次而灵活选用益精填髓、祛瘀化痰方药。

以肾精亏虚证为主者，除健忘外，临证多见腰脊痠痛(外伤性除外)，胫痠膝软或足跟痛，耳鸣耳聋，发脱或齿摇，夜尿频多，尿后有余沥或失禁。舌质红，少苔，脉细数，或舌苔白，脉沉细弱，双尺尤甚。肾阳的温煦、肾阴的化生，是气血运行的动力之源。依陈士铎所云：“不去填肾中之精，则血虽骤生，而乃长涸，但能救一时之善忘，而不能冀长年之不忘也。”可据证分别药以六味地黄丸、大补阴丸、左归饮(丸)、肾气丸、右归饮(丸)等。肾气丸、六味地黄丸、三才封髓丹、清宫寿桃丸等传统名方均能促进脑蛋白合成，改善神经系统功能，清除自由基，改善智能低下状况[6]。

以痰浊阻窍证为主者，临证多见表情淡漠或寡言少语、神情呆滞或反应迟钝或嗜睡，口多黏涎，咯痰或呕吐痰涎，痰多而黏，鼻鼾痰鸣，头昏重，体胖臃肿。舌胖大，多齿痕，苔腻或水滑、厚腻或腻浊，脉滑或濡。临证多以温胆汤化裁；兼湿者治以平胃散；兼食滞者合保和丸加焦山楂、焦神曲、焦麦芽；兼阴虚者治以六味地黄丸等；兼实火者治以小陷胸汤；兼寒者治以理中汤、八味丸；兼肝气郁滞者治以四逆散。现代药理研究表明，加味温胆汤能增加痴呆模型动物大脑皮质乙酰胆碱转移酶的含量，还具有神经营养因子样作用[7]。

以血瘀证为主者，临证多见肢体麻木或刺痛，睑下青黑，口唇紫黯且面色晦黯。舌紫黯有瘀斑瘀点，舌下脉络瘀张青紫，脉沉弦细、沉弦迟、涩或结代。依《血证论》：“盖瘀血去则新血已生，新血生而瘀血自去……则知以去瘀为生新之法，并知以生新为去瘀之法。”治以“祛瘀生新”。生新不仅是传统意义上的生新血，还包含有生新络的含义。临证多以血府逐瘀汤加乳香、没药及藤类药等。瘀结轻微则单祛其邪，邪去而瘀散，不必见瘀治瘀，如桃核承气汤；若瘀重者则以抵当汤。活血化瘀可促进缺血脑组织血管生长因子的释放，不仅可促进血管新生，改善缺血脑组织的血供，而且还具有促进神经发育、营养神经、保护神经和抗凋亡作用，促进神经功能恢复[8]。

VCIND初期多以痰瘀阻络之邪实证为主，常需先以化痰祛瘀法治其标，待痰化瘀减等邪实证不著、以肾精亏虚为主要矛盾时，方可再以益精填髓方药为主，以免补而恋邪为患。此外，脑为“清窍之府”，“脑髓者，纯则灵，杂则钝”。脑窍易为痰浊、瘀血等浊邪蒙蔽，所以应当兼顾通窍，窍开而神清。而“辛香入脑”，又可开窍。因此在方药中适当搭配一些辛温、芳香的药物以开窍、定志，提高临床疗效[9]。常用药如石菖蒲，《神农本草经》言其“通九窍，明耳口，出声音……不忘，不迷惑，延年”，石菖蒲水煎剂对认知功能障碍模型小鼠，可治疗脑功能衰退，防止脑萎缩，增强学习记忆能力[10]。

3典型病例

李某，男，59岁。2014-11-19初诊。记忆力下降8个月。患者18个月前因右侧肢体无力，检查头颅CT示：腔隙性脑梗死，住院治疗后缓解。3个月后逐渐出现记忆力下降，经治疗无好转，并日渐加重，并在河北省某医院诊断为“抑郁症”，予“抗抑郁药”口服，服后甚为不适，特来求治。刻诊：遇事善忘，反应迟钝，表情呆滞，头目不清，情志抑郁，急躁易怒，倦怠乏力，睡眠不实，大便黏滞不爽，面色晦滞。舌黯，舌尖有红点，苔黄腻，脉弦滑数。超声示：左侧颈动脉内膜、中膜增厚，多发软斑。简易智力状态检查表(MMSE)评分21.4分。西医诊断：VCIND。中医诊断：呆病。辨证：痰热内扰，瘀血阻络。治则：清热化痰，破血逐瘀。方用温胆汤、栀子豉汤、抵当汤合菖蒲郁金汤化裁。处方：法半夏12 g，茯苓12 g，青皮10 g，陈皮10 g，竹茹6 g，生大黄3 g，枳实10 g，郁金15 g，石菖蒲10 g，生栀子10 g，淡豆豉10 g，淡竹叶6 g，地龙30 g，生水蛭10 g，桃仁10 g，土鳖虫10 g，虻虫6 g，焦三仙各10 g。3剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2014-12-01二诊，患者服药3剂即感身轻愉悦，记忆有好转，遂再自行服5剂。现善忘大减，自觉神思敏捷已如常人，舌黄腻已减。初诊方生大黄加至6 g，7剂，水煎服。2015-01-12三诊，患者诉因药后诸症大减，遂再自行服15剂，自觉记忆、情志已如常人，遂停药。近日因过食油腻，头懵又发，大便黏滞不爽，余证不著。MMSE 评分29.5分。二诊方生大黄加至10 g，茯苓30 g。服用7剂，诸症皆减。

按：本例患者腔隙性脑梗死 3个月后渐出现记忆力下降，而未痴呆，符合VCIND诊断。患者神志呆钝、苔腻、便黏为痰浊内蕴，以温胆汤使三焦之气机畅达，以消生痰之源；急躁易怒、舌红、苔黄为内热之象，舌黯、舌尖有红点为瘀血阻络，瘀而兼热，栀子主降，淡豆豉主宣，栀子降中有宣，淡豆豉宣中有降，既清内热，又解火郁，栀子豉汤合抵当汤泻热破瘀，正合病机。栀子合竹叶又能导湿热下行而从小便出。石菖蒲芳香辟浊，化痰开窍，郁金既入气分，又走血分，以行气解郁，凉血散瘀为要。以温胆汤合石菖蒲化痰。青皮、陈皮行肝脾之气，合温胆汤使气顺痰消，合郁金行气活血。川芎，李时珍曰“此药上行，专治头脑诸疾”；合青皮、陈皮行肝脾之气，合温胆汤使气顺痰消。地龙通经活络，合抵当汤祛瘀生新。诸药合用，共破痰实血积，畅达三焦，瘀血去而新血生，清窍得养而神机得复。

4小结

VCIND是痴呆的早期阶段，同样也是防治的最佳时机，识别VCIND对临床有重要意义。近年来，人们对于VCIND的研究越来越多。在老年人生活中即使轻微的认知损害也会对生活质量有重大影响。在我国VCIND是一个较新的研究领域，其相关的概念和诊断标准还有待进一步探讨和确定，缺乏明确证实对VCIND有效的药物。中医药由于其对疾病的独特认识途径及个性化的辨证论治手段，在VCIND治疗方面具有独特的优势。我们认为，肾虚是VCIND的基础，痰瘀阻络是其直接发病原因，肾虚为本，痰瘀阻络为标，肾虚可以生痰致瘀，痰瘀又可加重肾虚，二者互为因果，导致VCIND的发生发展。VCIND以肾虚为主者则重在益精填髓，兼顾化痰活血；以痰浊血瘀为主则重在化痰活血，同时兼顾补肾，益精填髓、祛瘀化痰相结合，使邪去正旺，脑络得通，清阳得升，脑窍得养、得开，“精明之府”灵机得复。

参考文献

[1]李家言，黄增超.非痴呆型血管性认知障碍的MRI研究进展[J].广西医科大学学报，2013，30(4)：649-651.

[2]邹正寿，王东玉.非痴呆型血管性认知障碍与脑梗死部位、TCD相关性的临床研究[J].中国现代医学杂志，2014，24(12)：79-82.

[3]罗家祺，胡慧菁，范华昌.活血化痰方治疗非痴呆型血管性认知功能障碍的临床研究[J].中成药，2013，35(3)：476-478.

[4]蔡斐.针刺治疗非痴呆型血管性认知障碍58例[J].陕西中医，2012，33(6) ：717-718.

[5]潘婕，张玉莲，张连城.从肾精与脑髓之关系论治老年痴呆[J].辽宁中医杂志，2013，40(10)：2031-2032.

[6]王月芳，万海同.论肾虚痰凝血瘀是老年性痴呆的重要发病机理[J].中国中医基础医学杂志，1999，8(5)：9-12.

[7]李天庆.老年性痴呆与汉方治疗[J].国外医学：中医中药分册，2002，24(4)：199-202.

[8]冯桂贞，吕崇山.缺血性中风治疗性血管新生与活血化瘀[J].中国中医急症，2006，15(4)：395-396.

[9]杨宁，康冰.填精补髓、祛瘀化痰法治疗血管性痴呆及阿尔茨海默病的理论探讨[J].山东中医药大学学报，2009，33(3)：200-201.

[10]蒋文跃，杨宇，李燕燕.化痰药半夏、瓜蒌、浙贝母、石菖蒲对大鼠血液流变性的影响[J].中医杂志，2002，43(3)：215-216.

(本文编辑：曹志娟)

·信息·

河北省推动中医眼科建设工作

日前，河北省中医药管理局在邢台召开全省“十二五”重点中医专科眼科协作组工作调度会，推动河北省中医眼科协同发展。

会议明确，要进一步强化我省“提升服务能力、发挥特色优势、公立医院改革、京津冀协同发展、重点中医专科先行”的专科建设思路，紧密围绕优化中医优势病种诊疗方案和开展科研联合攻关，进一步加强中医眼科人才培养，提高中医眼科管理水平，提升中医眼科整体建设水平，打造我省中医药特色新品牌和新亮点。来自全省省、市、县三级医疗机构的8个中医眼科参加了协作组工作调度会。会后，与会代表现场观摩了河北省眼科医院中医眼科建设成就。

(收稿日期：2015-06-11)

作者简介：史红星(1975—)，男，主管中药师，学士。从事中药学研究。

【中图分类号】R743.025；R229

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)12-1876-04

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.034