应用早期活动量表对预防老年胃肠癌患者术后DVT形成的效果研究

刘利智 楼昀 郑超 肖莉莉 吴朝晖

（温州医科大学附属第二医院胃肠外科，浙江温州325000）

下肢深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）是腹部手术后较常见且较严重的并发症之一，发生率高达40%～60%，可引发长期疼痛、水肿及肺动脉栓塞等血栓后综合征，严重影响患者的健康［1］。国内有研究［2］显示，DVT多发生在术后早期，50%发生在第1天，30%发生在第2天，甚至在手术过程中血栓就已经开始形成；近年来，随着我国人口老龄化逐渐显现，DVT的发病率呈逐年上升趋势，约占周围血管疾病的40%。为探索有效的预防方案，降低术后医源性危害，本研究在科室原有术后早期活动宣教的基础上，修订产生新的术后早期活动量表（以下简称量表），对患者进行循序渐进、主动性早期活动指导，并贯穿于责任制护理全过程，效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年10月－2015年5月在我科择期手术治疗的105例胃癌或肠癌患者，排除心脏循环方面疾病及糖尿病，按照完全随机设计将患者分为观察组和对照组。两组患者在性别、年龄、学历方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较例

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者术后根据麻醉方式采用正确卧位，常规术后早期活动宣教，每2h翻身、拍背1次，首次由护士协助执行。生命体征稳定后，抬高床头30°，鼓励患者早期床上及下床活动，活动时间及形式结合患者意愿而定。

1.2.2 观察组 患者术后根据麻醉方式采用正确卧位，术后2h内开始早期活动。具体方法：（1）术后2h内：患者使用腹带，小枕垫高脚后跟，与床面形成15°～20°角；麻醉完全清醒，生命体征稳定后抬高床头30°，被动活动双足部肌肉，包括对患者进行踝关节被动背伸、跖屈和内外翻的“环转”运动，频率15～20次／min，每个动作重复15～20次。（2）术后2～4h：协助患者第1次翻身，被动活动双下肢肌肉，膝关节伸屈运动，按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌，每侧肢体按摩3～5min，从肢体远端向近端按摩。膝关节伸屈运动频率15～20次／min，重复活动15～20次。（3）术后第1～2天：上肢肩关节及肘部主动运动，床上坐起2次，床头抬高45°～60°，双下肢下垂至床沿，每次10～20min，结合深呼吸及有效咳嗽。主动活动双下肢肌肉，包括收缩腓肠肌、股二头肌、股四头肌及膝关节伸屈运动。（4）术后第3天：床上坐起3次，每次10～20min，床边活动2～3次，遵循“起床三部曲”（坐起1min，双足下垂床沿坐1min，床边站立1min），床沿活动10～15min，根据患者体质，以病房内活动为主，独立完成个人卫生。（5）术后第4天：床上坐起3～5次，每次10～20min，病房外活动3次，在搀扶下病房外行走。每次10～15min，以不感觉吃力为宜。

对观察组患者采用的量表细化活动时间及频率，以患者生命体征稳定、体力能承受为基础。

1.3 观察指标 （1）血流动力学指标监测：对照组与观察组第5天活动治疗结束后30min内股静脉血流峰速度及平均速度，由同一医生用彩色超声多普勒仪器检测，检测数值现场在多普勒系统的电脑屏幕上读取并记录。（2）DVT的发生情况：每日检查患者双下肢有无疼痛、肿胀等症状，深静脉走向有无压痛，下肢皮肤温度及色泽有无变化等。如出现上述症状之一，患者即进行多普勒超声检查，必要时行患侧静脉造影。若未出现上述症状，于干预后第5天行彩色超声多普勒检查，以判断有无DVT形成。超声诊断DVT的标准［3］：彩超加压后纵切和横切不压迫血管，血流及声音消失。

1.4 统计学方法 数据录入EXCEL及SPSS 19.0统计软件进行统计分析。统计数据采用（M± SD）表示，采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者股静脉血流峰速度和平均速度的比较 见表2。

表2 两组患者股静脉血流峰速度和平均速度的比较（M±SD） cm／s

2.2 两组患者术后DVT发生情况比较 见表3。

表3 两组患者术后DVT发生情况比较

3 讨论

手术是一种创伤性治疗，腹部肿瘤本身出血坏死后产生大量的内源性和外源性凝血活酶，是静脉血栓形成的最危险因素之一；同时，年龄越大，肌张力降低和血管的退行性改变越明显，术后卧床时间长等都增加了发生DVT的风险［4］。众多研究显示：临床对住院患者深静脉血栓形成的有效预防重视度尚不足，国外总计无预防性措施的腹部外科术后患者DVT发病率约为15%，且病死率极高。手术早期行有效肢体活动对预防DVT的有效性正逐渐被广大医护人员所了解。

3.1 双下肢主动活动有助于降低术后DVT发生率 下肢深静脉是术后最易发生血栓形成的部位，早期积极活动足部有利于提高机体血流速度，促进静脉血液回流，防止血液瘀滞，持续保持下肢肌泵功能。本研究在实施过程中，根据观察组患者耐受力及体质，适当减少活动量，增加活动频次，循序渐进，依次递增。研究中，对照组出现6例DVT形成，其中2例在术后第3天出现DVT临床症状，及时行多普勒超声检查；其余4例及观察组1例患者均在行多普勒超声检查排除时发现DVT，这些患者及时进行药物干预，未发生严重后果。由此可见，术后越早活动，预防DVT越有效。

3.2 量表具体量化，有效针对个体，有助于执行与监督 由于手术对象受年龄、手术范围等因素限制，加之患者认识上存在偏差，虽然临床广泛推荐早期活动，但很少有患者术后第1天进行活动。Kalisch在护理缺失的质性研究中发现，协助患者活动在临床护理工作中是缺失比例最高的一项，缺失率为83%［5］。腹部术后协助患者早期活动在教科书上仅局限于简短语言描述，缺乏个性化、具体化的干预措施及护患互动。

量表的实施，首先加强了对患者一般情况的评估。从手术室返回病房由被动活动到主动活动过渡，将时间及量具体化、个体化，推行点对点活动内容、活动量指导。对于术后活动无法耐受该时间段活动量的患者，适当减少每次活动量，增加活动频次，依次递增活动量，术后第2天所有患者都应达到目标活动量。每日三个班次依次轮回监督，次日晨间查房时由护士长根据患者情况对活动进度进行整体评估，责任护士对当日需要活动的内容进行持续性指导。同时，充分利用患者支持系统，鼓励家属全程参与，避免患者产生抗拒早期活动的情绪，充分发挥监督及鼓励作用，提高患者自我效能，增强患者信心，促进康复。本研究结果显示：观察组在血流峰速与血流平均速度上均快于对照组。在全面开展优质护理服务的大背景下，护士不仅仅是医嘱执行者，更担负着为患者解决问题、帮助其尽快恢复健康的任务。协助患者术后活动是一项基础护理工作，术后早期活动已被作为快速康复理念中的一个重要干预环节，越来越多地被应用于临床。

3.3 量表既提高患者术后活动依从性，又提高护士宣教内容落实的准确性 量表在实施过程中，主要体现了个体化、具体化，护士可以根据量表，指导协助患者主动完成量表上的活动内容。关于老年患者、大范围手术在术后早期的活动量、活动时间、活动频率，目前我省还没有标准化的早期活动方案。此量表根据手术范围、年龄特征等规定活动时间、活动量及活动频次，经过本次研究实施证明是行之有效的。研究结果显示：活动时间开始越早，预防DVT效果越好；如果患者生命体征稳定，术后2h即可进行早期活动。而且本量表根据个体特征具体量化活动量，方便护士对活动量的掌握、指导、监督及评价，提高了护理人员宣教内容落实的准确性，省时省力，达到了最佳活动效果。

总之，量表是护理干预预防DVT形成的一种方法，通过肢体早期被动活动及主动活动相结合，促进血液流动，减缓静脉瘀滞，减少DVT发生，是与药物预防互补的预防措施。其方法简单、安全、无创伤，既不造成额外经济负担，又大大减少了术后产生的医源性危害。

［1］ Boson JL，Labarere J，Sevestre MA，et al.Intra abdominal cavity implantatlon of slow released flourouracil to prevent the relapse and metastasis of gastrointestinal cancer after operation［J］.Modern Hospital，2012，12（Z1）：34－36.

［2］ Yamaguchi T，Matsumine A，Niimi R，et al.Deep－vein thrombosis after resection of musculoskeletal tumours of the lower limb［J］.Bone Joint J，2013，95－B（9）：1280－1284.

［3］ 吴秋旺，谢鹏，王喜全，等.预防腹部手术后下肢深静脉血栓形成的临床研究［J］.中国药物与临床，2010，10（8）：925－926.

［4］ Monn MF，Haut ER，Lau BD，et al.Is venous thromboembolism in colorectal surgery patients preventable or inevitable？One institution＇s experience［J］.J Am Coll Surg，2013，216（3）：395－401.

［5］ 刘林，许勤，陈丽.腹部外科手术后患者早期下床活动的研究进展［J］.中华护理杂志，2013，48（4）：368－370.