大型公立医院规模适度发展与调控策略的思考*

尼　燕,王婉劼, 朱丽君

(河南省人民医院/郑州大学人民医院, 郑州 450000)



大型公立医院规模适度发展与调控策略的思考*

尼燕,王婉劼, 朱丽君

(河南省人民医院/郑州大学人民医院, 郑州 450000)

[摘要]:新医政实施几年来，国家加大了对医疗卫生事业的投入，基层医疗卫生服务体系逐步完善，软硬件建设得以加强，公立医院综合改革业已启动，政府财政投入力度加大，全民基本医保激发出医疗服务的巨大潜能。同时，一些公立医院仅依据对医疗市场增长的预期，而非从战略定位出发，盲目扩张规模，片面追求经济利益，致使在某种程度上偏离了公益性方向。笔者从找定位、调结构、促转型层面探索大型公立医院的方向和定位，以期强化公立医院应适度控制规模、科学发展的改革思路。

[关键词]大型公立医院；定位；结构；转型；调控

国家在改善民生和创新社会管理方面，提出加强社会建设，必须以保障和改善民生为重点，要解决好人民最关心最直接最现实的利益问题, 针对目前公立医院规模过快扩张,部分医疗机构规模过大的问题，近日，国家卫计委发布文件《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》, 明确要求各地严控公立医院扩张。同时,卫计委正在组织编制《全国医疗卫生服务规划纲要(2015~2020年)》,将进一步规范各级各类医疗卫生机构的功能定位和资源配置标准。对此，大型公立医院应按照卫生方针政策，结合医院专业特色和未来发展方向，适应改革的需要，寻求调结构、促转型的最佳切入点，破解医院未来发展中的难题和矛盾，解决好制约医院发展建设的根本性问题，全面提升核心竞争力。

1找定位，是确定发展方向的关键和核心

近年来，医疗技术的提高、医疗保障制度的全覆盖、群众医疗需求的释放等因素的增多，医疗市场迅速发展，很多医院甚至出现门庭若市的现象，许多大型公立医院为提高市场占有率和经济效益，采取资源投入型的发展模式，走向简单的外延扩张之路。据中国卫生统计年鉴,800张床位以上的大型公立医院数量从2010年的707家迅速增长至2012年的1 032家,远高于民营医院增长比例。大型公立医院的粗放式扩张挤压了基层医疗机构与民营医院的发展空间，在社会上产生了片面追求经济利益、医患关系紧张、医疗费用上涨过快等负面效应。经济利益的驱使违背了医疗市场化运作规律和医生职业道德，导致一些小病大治现象时有发生，这固然与财政投入不足因素有关，但在一定程度上与医院发展定位、战略决策密切相关。随着医改的推进，加快医院结构调整、促进经济转型、缓解医患关系、提高服务质量、提升服务效能等新的历史使命时代已经到来。过去几年时间里，新一轮医改取得的成绩有目共睹，虽然大型公立医院的定位还有待探索，发展还面临多种挑战、考验和压力，但经过多年实践，坚持科学发展、勇于变革和创新的信念已深入人心，走公益性发展道路的方向已经标明。接下来，“十二五”期间的医改主要聚焦在三个方面：一是健全全民医保体系，二是巩固和完善基本药物制度和基层运行新机制，三是积极推进公立医院改革。大型公立医院要充分认识到发展道路中改革的重要性和紧迫性，找准发展定位，才能实行战略决策，在未来的发展中，打造自身核心竞争力。

2调结构，是健康发展的支撑和脉络

目前，创新发展力度不够、优秀拔尖人才少、学科发展不够平衡、精细化管理差距大等成为制约大型公立医院发展的瓶颈，要解决这些深层次的矛盾和困难，必须坚持深化改革，调整结构，坚定不移地加快创新发展，把大挑战转化为大机遇，赢得持续发展的主动权。

大型公立医院作为龙头医院，按照新医改逐步建立分级诊疗和双向转诊制度的要求，应以收治疑难急危重病人为主，以内涵建设推动长远发展，在加强医院组织结构、人员结构、学科结构和经济结构的调整上下工夫。第一，调整和健全组织结构，医院组织结构决定着医院的功能发挥，做好工作量匹配，将整体工作合理分解到个人，不留真空、不做重叠。建立有效的人员管理机制，合理定编、定岗、定员，提高医疗护理质量和工作效率。第二，调整和细化学科结构，加大创新专业培育扶持力度。大型综合医院各项投入应向重点学科倾斜，应主攻研究和集中精力诊治疑、难、急、危重症，开展科教研工作。按照“发展特色、突出重点、整体推进”的思路，鼓励临床专科走专病专治的发展之路。同时，从培养人才和技术转化入手，抓好医疗专利技术的转化，组织实施医院重大科技攻关和成果转化项目，实现对新技术新业务的率先突破和临床应用。在学科方面做细、做精、做全，在收治水平上治疑、治偏、治难。随着县级医院能力建设的提高，大病不出县(县外转诊率控制在10%以内)是未来几年的方向，大型公立医院应将病情轻的患者分流到基层医院，并主动控制、引导和分流常见病到基层医院就诊。第三，调整和优化经济结构，要在医院的收入、支出结构上进行调整。随着经济社会的快速发展，医疗需求也迅速增长，看病难，看病贵问题仍然突出。目前，医院收入结构中，一是住院收入比重远远高于门诊收入比重，浪费了很多医疗资源、人力成本和医保基金，不符合医改、医保和医疗的改革发展方向；二是药品、材料收入所占比重偏高，医务人员劳务收入比例较低，要逐步调整这种收入结构倒置现象，更大程度上需要诊疗项目价格的合理调整。随着新医改的强力推进，医院“以药养医”的局面将不复存在，医疗服务价格补偿成为医院发展的根本。如果取消药品加成，在医疗服务价格调整不到位、医疗保障体制不能满足医疗需求的情况下，医院发展将举步维艰，不排除医疗收费的混乱现象，患者负担将会进一步加重，健康及诊治需求受到一定影响。在支出结构中，目前，医院建设性支出和设备支出比例较高，而体现医务人员劳务价值的支出与其高风险、高技术、高强度的专业薪酬远未达到合理配比。医院在今后的发展支出中，要提高医务人员薪酬比例。第四，调整和合理配置人员结构。医院要盘活用人机制，人才的配置要按照医护、管理、工勤人员科学匹配。首先满足临床、医技科室需要，其次满足科研、教学及重点专业学科的需要，行管、后勤人员要少而精。大型综合公立医院的可持续发展，与人才梯队的培养息息相关，要有计划地加强对重点学科带头人的选拔和重用，把重点放在名医、名人、名家的培养和选拔上。尊重知识、尊重人才，激发人才的创造性，充分发挥人才的主观能动性和积极性。

3促转型，是保质增效的途径和方法

随着全民医保时代稳步到来，患者医疗消费观念和方式随之转变，医保支付制度改革和分级诊疗使行业内部竞争日益剧烈，公立医院必须顺应这一形势变化，脚踏实地推进发展模式转型，把工作重心转到抓内涵建设上来，才能在未来实现健康、协调、可持续发展，即实现由规模扩张型向内涵挖潜型转变、由数量增长型向质量效益型转变、由传统粗放型管理向现代集约型管理转变。一所一流的医院不在于规模大、收入高、床位多、人员多，最重要的是要办出特色，办出水平，有自身优势和核心竞争力才能立于不败之地。大型医院转型的真正目的和意义不在于做大，而在于通过自身的变革，建立核心竞争优势，主动适应不断变化的医疗环境，以求健康可持续的发展。当前，应把促转型作为落实“稳中求进、进中求强、强中求精”工作总基调，控制规模扩张，给社会办医预留发展空间。要定好医院战略规划和基调，保持平稳较好发展，积极研究采取更有针对性的政策措施，促使医院成功转型。同时，也应注意，推进发展模式转型是一个不断深化的过程，不能一蹴而就，改革的路很长，有许多问题需要继续在实践中摸索和改进。所以，要始终坚持以科学发展观为指导，走内涵建设的可持续发展之路，推进医院持续、快速、健康发展。

医院转型中要在学科发展、人才培养、科研教学、服务质量、帮扶协作、国际合作、区域性医疗中心、知识产权、信息化程度、安全管理、品牌影响力的提升等方面下工夫，在医院文化、福利制度、员工关怀等方面着手，建立相应机制，增强员工的归属感和凝聚力。医院的未来发展道路，应注重精细化管理，以服务品质的提高促进社会形象的提升。坚持医疗服务水平和精细化管理双轮驱动，引进新技术与提高诊治水平两手并重。医院要在引进和培育新技术、新业务上有新建树。要在科技创新、新业务、新技术上多下工夫，在诊疗技术上做强、做优，重点发展医疗技术水平高、专业性强和引领作用强、解决疑难杂症的项目。要进一步加强与世界、国内顶级医院的合作，通过引入尖端技术和高水平的新项目加快医院的转型升级，为医院发展不断增添后劲。在分级诊疗形势下，要在协助合作上做文章，将知名医院、社区、基层医院集聚发展，建立挂钩联席制度，及时为医院发展寻求合作伙伴，形成“上有去处，下有出口”的发展优势。在转型中，医疗质量是医院发展的永恒主题，是保持优质、稳定、持续发展的不竭动力，也是转变医院建设发展方式、调整优化专业结构的主战场，将医疗服务质量做精、做细、做实、做优才是实现转型的根本，要在学科链、服务链、人才链、效益链、安全链上全面提升发展。

4控费用，是保障基金安全的根本和手段

“十二五”医改规划的主要内容之一是健全全民医保体系。我国已建成了世界上覆盖人口最多的基本医疗保障网和基层服务平台，使13亿多人病有所医。由于资源向城市大医院集中等原因，加剧了看病难、看病贵的问题，目前，较低的医保水平与群众日益增长的医疗保健需求还有一定差距。随着医药费用较快增长，医保基金吃紧现象普遍，医疗服务费用支付方式改革呼之欲出。国际上常用的支付方式有5种，支付方式涉及三个核心问题：谁承担经济风险？这种经济风险使医疗服务提供者所面临的激励机制是什么？这种激励机制所导致的结果是什么？比如：“按项目付费”国内普遍使用但可产生“诱导需求”，患者和医保承担了所有经济风险；“按病种付费”控制费用效果较好，但价格差异性大成本不易确定；“按单元付费”可调动服务者在服务人次上的积极性，但收治病人避重就轻，且减少服务者对技术进步的兴趣；“疾病诊断相关组(DRGs)付费制度”兼顾医疗服务者的利益，费用控制效果好，但分类标准确定有一定难度；“总额预付制”可以起到立竿见影的控费作用，但简单粗放，易导致医务人员服务提供和积极性的降低，且将全部经济风险转移给医院，更不利于大型公立医院收治疑难急危重症的发展方向。可见国际上没有完美的支付方式，我国目前加快了支付制度改革步伐，探索不同付费方式对医患的影响，旨在以付费方式为杠杆，撬动和加快推进医改进程，把合理控制费用和保证医疗服务质量均衡考虑，将支付方式改革和临床路径管理同步推进。

探索和推进医保支付方式改革，建立医保对公立医院的激励约束机制，是控制医疗费用的有效抓手，既可减轻病人的经济负担，又能缓解医疗保险机构的压力。医院一是建立医保新农合医药费用管控机制和指标体系，发挥信息预警系统“事前预警，事中提醒，事后分析”的作用。二是要引导医务人员自觉使用适宜技术和基本药物，降低服务成本，节约医疗资源，遏制医疗保险费用过快增长，保障医疗保险制度稳定运行。在财政、价格、卫生、保障等多部门密切配合下，用规范的医疗行为助推医院、患者、医保、医药四方利益关系的科学调整。

5惠民生，是医院发展的目标和方向

如何兼顾自身发展和患者需求已成为大型公立医院今后发展的严峻课题，医院不能通过简单地追求创收去发展，而是一要研究如何通过精细化管理，激活医务人员的工作热情，提高服务质量和运行效能。二要始终关注如何提高患者满意度，倡导人性化服务、人文关怀的服务模式。三要通过加强内涵建设调结构、促转型，关注民生，始终从患者利益出发，切实体现公立医院的公益性。公立医院未来的建设发展和一定要在功能定位、结构调整、转型升级中建设成为“患者满意的医院”，更好的服务患者，惠及民生。

参考文献：

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[3]王晓霞. 科学推动社会管理创新 促进社会建设全面发展[J]. 求知, 2013,15,(2)： 11-14.

[责任编校：柯莉]

[中图分类号]R 197.3

[文献标识码]B

[文章编号]1008-9276(2015)06-0787-03

*基金项目：河南省软科学项目(编号：102400440011；132400410094);河南省卫生政策研究课题(编号：YMZY201453)。

作者简介：尼燕(1968-)，女，河南省漯河市人，研究生，高级会计师，从事医院经济管理工作。

收稿日期：2015-09-02