改良MED镜结合膨胀式融合器治疗老年多节段腰椎间盘突出症效果观察

张彦 张春霖 王三木

(郑州大学第一附属医院 骨科 河南 郑州 450052)

近年来，随着我国人口老龄化的日益加剧，老年复杂性腰椎间盘突出症越来越多，大部分患者合并有不同程度的心、肝、脑、肾、肺等疾病，传统开放手术因创伤大、出血多、术后恢复慢等，在临床上应用局限，随着MED镜微创技术的发展和不断改良，手术风险适应证逐渐扩大，2012年1月至2014年5月郑州大学第一附属医院用改良MED镜结合膨胀式融合器治疗46例老年多节段腰椎间盘突出症，并取得良好疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料 本组患者共46例，男27例，女19例，年龄60～82岁，平均71.5岁，病史3个月～10 a，所有病例术前均摄腰椎正侧位、CT及MRI影像学检查示:2节段17例，3节段14例，4节段9例，5节段6例，其中合并骨性腰椎管狭窄2例，Ⅰ度滑脱3例。其中合并高血压病25例，糖尿病12例，单侧或双侧肌间静脉血栓9例，既往冠心病及心脏PCI术后7例，13例肺功能差，27例为中重度骨质疏松症。患者临床症状与影像学检查相符，均有腰腿痛、下肢麻木、无力等症状，影响日常生活，经药物、理疗、按摩、牵引等保守治疗无效。

1.2 手术方法 全麻达成后，患者取俯卧位，垫高腹部，常规消毒铺巾，在C臂下定位病变椎间隙，其平面开2 cm左右纵行依次切开皮肤、深筋膜，保留棘上韧带，沿棘上韧带剥离一侧椎旁肌，应用双牵开摆动椎间盘镜，垂直放置双牵开工作通道于病变椎板表面，髓核钳清理椎板表面软组织，安全椎板钻开骨窗，咬除部分椎板及关节突关节以利于扩大骨窗，小心咬除黄韧带，暴露硬膜囊及神经根，并剥离神经根周围的粘连组织，应用单或双牵开器将神经根及硬膜轻轻牵向内侧，显露病变椎间盘组织，应用尖刀切口纤维环，髓核钳摘除椎间盘并刮除上下软骨终板，伴有神经根管狭窄的，神经根不易牵开，充分扩大神经根管后摘除椎间盘。植入适当的天津金世植骨灵后，植入两枚膨胀式椎间融合器，C臂透视见内置物位置良好，撑开。根据病变需要向头侧或尾侧倾斜工作通道，摘除相邻节段的病变椎间盘组织，1个小切口可以处理3个椎间盘，对于4个节段以上的，需另做一切口，同样方法进行操作。术毕双氧水及生理盐水先后反复冲洗术野，认真止血，直至无活动性出血后，放置引流管一根，逐层关闭切口。

1.3 术后处理及随访观察 术后给予预防感染、活血镇痛等药物治疗，间断换药观察切口变化。术后第2天嘱患者床上进行功能锻炼，并佩戴腰围适当下床活动，逐日增加活动量，术后1周复查腰椎正侧位X线片，观察融合器位置情况。3个月内避免参加重体力活动，术后3、6、12、24个月电话或书信通知来郑州大学第一附属医院进行复查。

1.4 临床效果评分标准 根据改良Macnab疗效评定标准［1］，优:症状完全消失，恢复原来的工作和生活。良:有轻微症状，活动轻微受限，对工作生活无影响。可:症状减轻，活动受限，影响日常工作和生活。差:治疗前后无差别，甚至加重。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，住院10～14 d，平均11 d，切口均甲级愈合，随访3个月～2 a，平均12.5个月。根据改良Macnab标准评估，优38例，良5例，可3例，手术优良率93.5%。其中3例患者术后残留轻微腰痛，但下肢症状消失，能从事一般日常生活;1例患者术后1个月出现切口感染，二次手术清创及应用敏感抗生素后，切口愈合。随访X线示:腰椎融合情况良好，未出现融合器移位或脱入椎管情况。

3 讨论

腰椎间盘突出症是由于椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。随着年龄增长，老年腰椎间盘突出患者多有不同程度的高血压、糖尿病、血管栓塞性疾病、心肺功能减退、骨质疏松症等合并症，多数患者起病缓慢、病史较长、腰腿痛、下肢麻木无力等症状进行性加重，严重影响晚年生活质量。其突出常呈现多节段，且腰椎退行性变严重，手术治疗方案的选择至关重要。

传统开放手术有髓核摘除钉棒内固定术、椎板开窗减压术、单纯髓核摘除术等，手术时间长、出血多、创伤大，腰椎椎板切除过多，腰椎不稳定程度较大，且术后瘢痕组织增生、粘连，压迫神经根及马尾神经而致医源性腰椎管狭窄。这不仅增加了手术风险及术后并发症的发生，其长期疗效也无法保证。近年来，脊柱MED镜微创技术迅速发展［2］，在临床上广泛应用，有以下优势:伤口小(约2 cm)、组织损伤少、出血少，手术时间短［3］;安全性能高，镜下放大10倍，可清晰分辨镜下组织，避免神经根损伤，便于处理易于忽略的病变;术后卧床时间短、恢复快;综合治疗费用降低;患者接受程度高。本研究在此基础上进一步改进器械，使手术更加安全有效，改良MED镜的双牵开工作通道为一个锥形金属结构，它的断面为椭圆形，前端内部中空，后端有3个直径大小不同的圆孔，1个手术器械孔，另两个分别是内镜通道孔和吸引器孔，手术器械孔内侧有两个放置深度可调节的神经牵开器及紧锁装置的长方形滑槽，术中根据需要灵活调节牵开器，以利于牵开神经充分显露［4］。它的独特之处在于:①镜头、吸引器、手术器械经过各自的通道，不再互相干扰;②工作通道可有手术器械或工作通道带动而灵活调节;③神经牵开器用来挡开硬膜和神经根，不需要助手扶，且根据需要深度可自由调节，双单牵开可相互转换，双牵开可将神经牵开后所形成的暴露面接近圆形，以利于融合器的进入，使用简单方便;吸引器可随时处理术野的出血情况。

周强等已应用后路椎间盘镜治疗多节段老年腰椎间盘突出症取得了良好效果，但他仅进行了椎间盘单纯摘除，未给予植骨融合，并且认为多节段椎间盘突出常需再次或多次放置工作通道，相对延长了手术时间。而我们改良的MED镜，1个2 cm左右的切口可以处理相邻3个节段的椎间盘。手术中，对于合并骨性椎管狭窄的患者，需应用椎板钳进一步扩大椎板窗，咬除关节突关节内侧骨质及增生肥厚的黄韧带组织，摆动工作通道和调整椎板钳角度潜行咬除对侧关节突关节内侧部。对于合并Ⅰ度滑脱的患者，由于方形融合器通过小骨窗进入后到达椎体前缘之前体积较小，膨胀后与腰椎前凸曲度吻合，恢复椎间隙的高度，拉紧的前后纵韧带可使轻度的腰椎滑脱复位，且两枚融合器与椎体上下终板的接触面积大、嵌合紧密，更好地增加脊柱的稳定性［5］。本研究中3例患者术后残留轻微腰痛，但下肢症状消失，能从事一般日常生活;1例患者术后1个月出现切口感染，二次手术清创及应用敏感抗生素后，切口愈合。

综上所述，改良MED镜结合膨胀式融合器对于治疗老年多节段腰椎间盘突出症是一种行之有效的微创治疗方法。

［1］刘洋，杨星华，官正华，等.椎间盘镜手术与微创小切口手术治疗腰椎间盘突出症疗效比较［J］.临床骨科杂志，2012，15(2):142－144.

［2］冯皓宇，何李明，马迅，等.经皮内镜下腰椎间盘髓核切除术的应用进展［J］.中国微创外科杂志，2015，15(3):272－275.

［3］李志强，王忠仁，李健，等.后路椎间盘镜手术治疗老年腰椎间盘突出症［J］.生物骨科材料与临床研究，2013，10(5):39－44.

［4］张春霖，苗森，陈博光，等.双牵开可动式椎间盘镜技术治疗腰椎间盘突出症［J］.中华骨科杂志，2011，31(1):44－49.

［5］万永杰.膨胀椎间融合器治疗腰椎不稳25例疗效观察［J］.河南医学研究，2014，23(8):47－49.