病例诊断教学在临床血液学检验教学中的实践与探讨

王 林，李树平，尹利华，胡 荣，米 华，费 嫦

（湖南医药学院，湖南 怀化 418000）

病例诊断教学在临床血液学检验教学中的实践与探讨

王 林，李树平，尹利华，胡 荣，米 华，费 嫦

（湖南医药学院，湖南 怀化 418000）

为提高医学检验专业学生岗位胜任能力，在临床血液学检验课程教学中开展病例诊断教学。实践证明，实施模拟临床岗位工作形式的病例诊断教学，对教师素质提出更高要求，对培养学生实践能力和创新精神有着极大的促进作用，也为今后临床血液学检验的教学方法改革提供了新的思路。

病例诊断教学；临床血液学检验；形态学

以岗位胜任能力培养为主要任务的教育模式，已经成为21世纪普通高等教育人才培养基本模式之一[1]。医学检验专业主要是为各级医疗卫生单位培养从事检验工作的技能型、应用型人才。临床血液学检验是培养医学检验专业学生血液病诊断和鉴别诊断能力的一门专业骨干课程。近年来我们在临床血液学检验课程教学中，根据岗位工作、教学大纲要求，结合本课程实践性、应用性极强的特点，进行了教学改革，开展以疾病为中心的病例诊断教学，取得了良好效果。

1 目的及意义

临床血液学检验是医学检验专业的骨干课程，是研究造血器官及血液的变化，对各种血液系统疾病进行诊断与辅助诊断的学科，其主要以骨髓细胞形态特征为对象，进行细胞鉴别、分类，诊断和鉴别诊断血液病及相关疾病的综合性学科。传统的教学方法以灌输式为主，教学内容以章节为单元，缺乏综合归纳，教学方法单一、教学内容固化，忽略了学生的学习主动性和积极性，忽视了对学生临床实践能力的培养，以致大多数学生对骨髓细胞形态特征掌握得不好，综合分析能力不强，导致教学和临床岗位工作脱节。为了适应临床工作的需要，提高教学效果，我们模拟临床骨髓细胞学诊断岗位工作模式，以集体讨论“会诊”形式的病例诊断教学，代替传统的、千篇一律的认知型教学模式[2]，培养学生临床骨髓细胞学诊断的科学思维方法与技能，提高学生独立分析问题、解决问题、临床实践的能力，为毕业后满足临床实际工作需要打下了坚实的基础。

2 设计思路

病例诊断教学是根据临床工作岗位特点设计的教学形式，由几名学生组成实验小组，教师进行指导，围绕具体临床病例标本和资料开展检验工作，以学生独立阅片、分析和集体讨论为主，培养学生的血细胞形态学辨认能力、临床思维能力、综合分析解决问题能力和团队合作精神等；是以学生为主、以教师导向为辅进行的启发式、自主式教学。具体方法：教师课前收集和准备典型病例的骨髓片、血片和其他实验室资料，同时准备好实验需要的各种试剂用品（如POX染色染液、铁染色染液等），学生按照临床工作流程进行血液病形态学检验和分析，通过集体讨论，进行细胞形态学诊断。病例诊断教学能够缩短学校教学和临床岗位工作之间的距离，使学生毕业时已成为一名具有血液学检验岗位工作能力的医学检验专业人才[3]。

3 实施过程

3.1 血液病病例诊断教学流程

学生接收病人血片和骨髓片—对血片和骨髓片进行常规的瑞特染色—对血片和骨髓片进行细胞学分类计数和形态观察—形态学初步诊断—根据形态学初步诊断和临床资料，进行下一步检验（如怀疑急性白血病时进行过氧化物酶染色和酯酶染色，怀疑缺铁性贫血时进行铁染色等）—综合细胞形态学特点、特殊化学染色、其他实验室检查和临床相关资料，集体讨论出血细胞形态学诊断报告[4]。

3.2 课前教师收集病例和标本

病例和标本收集是血液病病例诊断教学的基础与前提。病例资料和标本均来自临床，课前由课程负责人和任课教师在附属医院进行收集与精选，要求配套的骨髓片和血片均是未染色的（收集时用甲醇固定）。病例和标本收集的基本要求：（1）病例必须典型（最好是初诊病例），具有代表性，诊断难度不能太大，使学生能够通过检验对疾病有较全面的认识和体会；（2）确保病例和标本的真实性和全面性，不能对病例进行修改或加工，病例资料包括病人的病志、各项检查报告单，标本应该包括血片和骨髓片，这样可以促使学生不仅要观察血细胞形态，还要结合临床资料进行检验和诊断；（3）收集的病例资料种类要多，以各种常见的贫血、急慢性白血病和其他血液病为主，避免病例资料单一重复，从而影响教学效果。

3.3 课堂以学生独立阅片、分析讨论为主，教师指导为辅

以小组（3～5人一组）为单位，学生按临床血液实验室工作流程和方法进行阅片，然后根据血细胞学特征，进行下一步检验和分析（如细胞的化学染色），结合该病例的临床资料，进行全面综合分析和总结，形成初步诊断意见，以此作为集体讨论“会诊”的依据。以小组为单位展开讨论，学生结合所学知识、查阅资料、病例资料及初步诊断进行讨论，然后由小组长对讨论结果进行归纳总结。教师对各组初步结论进行点评，学生针对问题再讨论，形成最终诊断，并书写血细胞形态学检验报告单。由小组长制作PPT课件，向全班汇报病例分析结果，小组间交流、互评，最后由教师进行总结，给出小组成员考评成绩，并进行综合评价，根据评价结果判断是否达到预期教学目标。

4 收获与体会

从2005级医学检验专业开始，我们在临床血液学检验教学中开展病例诊断教学，通过10年尝试，我们发现该模式既能培养学生的血液学专业技能，又能提高教师的业务能力。现总结如下。

4.1 加速了“双师型”教师的培养

要想使学生具备岗位胜任能力，教师首先应该具备临床岗位工作的资格和能力。病例诊断教学的开展，促进教师更加积极地联系和参与临床，加速了“双师型”教师的培养，改善了教学与临床岗位脱节的现象。通过近几年的培养，临床血液学检验青年教师都具备“双师型”教师资格和能力。同时也改变了传统血液学检验实验授课的教学形式，要求教师从教研室走向临床，从书本走向实践。教师角色发生转变，教学由原来的以教师为主体的“一言堂”，转变成以学生为中心的，学生独立阅片、分析和集体讨论“会诊”的“群言堂”。

4.2 提高了学生形态学辨认能力及综合能力

传统的血液学检验实验教学一般都是验证性实验，每次实验课都规定了具体的实验内容；如“巨幼细胞性贫血检验”实验课时，教师提前准备好临床诊断明确且典型的骨髓片和血片，课上首先逐条讲解巨幼细胞性贫血的骨髓象和血象特征，然后学生按照教师讲解，观察和验证骨髓象、血象的形态改变。这样的教学形式能使初学者系统、全面地学习血液学检验形态学知识，但对于形态学辨认能力和综合分析、解决问题能力的培养是有限的。因为临床工作面对的都是未知疾病，需要通过血细胞形态的辨认和综合分析得出诊断结果，所以在学期末开展血液学病例诊断教学，是对传统教学的补充和提高，更有利于学生将血液学检验知识转变成形态辨认能力和综合分析、解决问题能力。同时，由于提早接触临床，还会进一步缩短学生毕业实习和临床工作适应期。从实习单位和工作单位的反馈意见来看，由于在校期间加强了学生临床实践能力的培养和训练，学生的骨髓细胞学诊断技能有了较大提高；进入实习阶段后，学生对临床工作并不陌生，能很快进入角色，获得了实习和工作单位的一致好评。

4.3 培养了学生自主学习能力和团队协作能力

病例诊断教学以学生为主体，经过独立阅片、分析，最后形成骨髓细胞学诊断，即是从“未知”到“已知”的教学过程。这一过程与传统教学方法不同，是从认知型教学向探究型教学转变，改变了传统教学以教师为中心的教学模式，充分体现了以学生为主的现代教学理念[3]，极大地激发了学生的学习兴趣，调动了学生的学习积极性，对培养学生骨髓细胞学检查基本技能，掌握检验诊断的科学思维方法，培养独立思考、分析问题和解决问题能力具有重要意义。尤其是集体讨论的“会诊”能真正活跃课堂气氛，使每名学生都参与其中，各抒己见，取长补短，共同提高。学生在相互讨论、分析的过程中，不仅提高了血液学形态辨认能力，而且提高了分析、归纳和解决问题的能力。

5 存在的问题

经过10年教学实践和总结，我们取得了一定教学成果，但是也存在一些问题。首先，临床标本收集具有较大难度，临床上每次骨髓穿刺获得的合格骨髓片一般为5～7张，满足临床诊断需要后，一般剩余2～3张，为保证病例诊断和临床接轨，收集到的不染色的骨髓片和血片需要尽快进行固定处理，因此要获得满足教学需要的标本，需要收集很长时间。其次，由于教学设备和资源有限，无法完全模拟临床血液诊断流程。虽然我们尽可能全面收集临床资料和检验资料，但由于教学设备、条件和课时限制，除了进行常规的形态学检验和部分化学染色外，学生还进行流式和染色体等遗传学检查，同时由于学生人数多，无法安排临床见习，导致我们没有真正按临床岗位要求进行诊断。

总之，在临床血液学检验课程教学中开展病例诊断教学，不但加速了教师的“双师型”培养，提高了教师的教学能力和临床实践能力，而且更新了教师教学理念；建立以学生为主体的教育思想和教学方法，明显提高了学生的血液学形态学辨认、分析解决问题、自主学习、创新和团队协作等能力，为今后临床血液学检验教学乃至医学检验形态学系列课程教学改革提供了新的思路。

[1]Julio F，Lincoln C，Zulfiqar A B，et al.Health professionals for a new century:transforming education to strengthen health systems in an interdependent world[J].Lancet，2010，9756(376):1923-1958.

[2]王林，费嫦，姚丽萍，等.医学高专血液学检验形态学教学改革与实践[J].使用预防医学杂志，2009（5）：1646-1647.

[3]于增国，伦永志.《临床血液学检验》病例讨论课的实践效果[J].新课程，2007（5）：69-71.

[4]谢荣华.PBL教学法在血液学检验教学中的实践与探讨[J].卫生职业教育，2013，31（17）：76-78.

G424.1

B

1671-1246（2015）15-0043-02

注：本文系湖南省教育厅教改项目（2012544）；湖南医药学院教改项目（2011JG05）