锁定钢板结合人工骨治疗骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折52例

徐阿炳，马玉海，黄 伟，蔡执中，班吉鹤

锁定钢板结合人工骨治疗骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折52例

徐阿炳，马玉海，黄 伟，蔡执中，班吉鹤

肱骨近端骨折；锁定钢板；手术治疗；骨质疏松

肱骨近端骨折是老年人常见骨折。根据骨折类型，肱骨近端骨折治疗的方法也不同，针对复杂类型的骨折主要为手术治疗，其方式有牵引加夹板外固定治疗，经皮穿针、钢板、螺钉、交锁髓内钉、弓形钉等内固定治疗，还有自动骨外固定器治疗。我院自2008-08至2012-08采用骨折切开复位应用锁定钢板结合人工骨内固定治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者52例，效果很好。

1 临床资料

1.1 一般资料 52例中，男28例，女24例；年龄59～82岁，平均(68.0±7.2)岁。按Neer分类法，三部分骨折32例，四部分骨折20例。均在伤后1周内人院，平均入院时间为2 d。致伤原因：交通伤15例，摔伤35例，坠落伤2例。所有患者都通过临床和X线片、CT明确诊断。

1.2 手术方法 所有患者都采用三角肌胸大肌间隙入路切开复位结合锁定钢板内固定治疗：卧位，采用臂丛麻醉。经三角肌胸大肌间隙进入，牵开肌肉，必要时分离部分三角肌前部肌肉，尽量保护关节囊、肩袖血供。直视下复位骨折，克氏针临时固定后，选择合适长度的锁定钢板置于肱骨近端的前外侧，原则上钢板前侧距离结节间沟后方约5 mm，钢板顶端距离大结节顶点至少2 mm，对于未能固定到的骨块，可加用单独螺钉固定。锁定导向器钻孔，测深器进行钩探是否进入关节腔以及骨折断端骨量缺损情况，螺钉固定后结构性植入人工骨。小结节骨折及肩袖断裂给予薇桥线缝合至钢板微孔上。缝合前，肌腱、关节腔内注入玻璃酸钠防止粘连。

1.3 抗骨质疏松治疗 抗骨质疏松治疗术后第1天开始，密盖息首选鼻喷形式，其次皮下注射，每日或隔日100/200 U单次或分次给药[1]。加强肝肾功能监测，同时观察其不良反应。出院后继续应用至骨折愈合。

1.4 术后康复 术后第1天即开始用肩关节外展架固定保护，主动肌肉收缩促进消肿，被动肩关节活动。术后1周进行肩关节钟摆式练习，被动前屈上举、被动外旋功能锻炼。而对于伴有肩关节脱位、关节囊或肩袖损伤较重患者，则在外展架保护4周后再行功能锻炼。视骨折愈合情况，术后2个月开始行关节的抗阻力及拉伸练习。

1.5 功能评分 疗效评价采用Constant评分方法，评分为百分制，其中疼痛15分，日常活动20分，活动度40分，力量25分。86～100分为优，71～85分为良，56～70分为可，55分以下为差[2]。

1.6 结果 52例均获随访，随访时间12～32个月，平均18个月。除1例发生肱骨头缺血性坏死外，其他所有患者都骨性愈合，X线片显示人工骨吸收良好，骨折愈合时间8～20周，平均16周。随访期间无螺钉脱出、折断、内固定失效等并发症发生，发生肩峰撞击综合征3例，肱骨头缺血坏死1例。在Neer4部分骨折的患者中，20例4部分骨折评分(70.46±13.49)分，其中优5例(平均88.9分)，良10例(平均81分)，可3例(平均67.5分)，差2例(平均48.2分)，优良率为75%。在三部分骨折患者中，其骨折移位越轻者、骨质疏松程度越低者，其术后功能恢复越快，其评分越高。32例三部分骨折评分(87.32±10.16)分，优14例(平均89.2分)，良13例(平均77.5分)，可3例(平均65分)，差2例(平均48.5分)，优良率为90%。而对于所有患者的随访，按肩关节功能按Constant功能评分标准，优19例，良23例，可6例，差4例，优良率达80.77%。

2 讨 论

肱骨近端骨折是临床上常见的骨折疾病，该类型骨折的发生率在骨折中占4%～5%。老年性骨质疏松患者，轻微暴力作用下，如摔伤即可造成肱骨近端严重的粉碎性骨折[3]。对于部分Neer一部分、二部分无移位骨折多采取非手术治疗方法；对于有移位的骨折，尤其Neer三部分或四部分骨折多骨折端粉碎，骨量缺损较多，应采取固定结合植骨的治疗方法，这样可以获得有效固定而进行早期功能锻炼，恢复肩关节功能，改善患者的生活质量。

近年来，锁定钢板在复杂性骨折治疗中发挥了巨大优势，肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折在国内外也有较多报告[4-6]。其优势：(1)锁定钢板如同一种内置的外固定架对骨折进行桥接，在骨折端达到相对稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成以提高二期骨愈合；(2)解剖型设计，成角稳定，通过带锁螺钉与钢板的稳定来对骨折块整体进行固定，无需对钢板进行预弯或塑形；(3)肱骨头固定螺钉采用不同方向交叉设计抗拔出，适合骨质疏松患者。因此，本组患者内固定均采用肱骨近端锁定钢板。

本组患者在术后均对其指导康复锻炼，达到临床及骨性愈合标准后对其行Constant肩关节评分。笔者发现，评分较低的多为两类型骨折评分差的患者中，有3例发生肩峰撞击综合征。回顾其术前、术中及术后X线片，有2例考虑为术中大结节骨块固定不牢靠，或由于骨质疏松骨量丢失严重致术后大结节移位致异常突起，引发肩峰撞击综合征。另1例患者X线片未见明显骨性原因引发肩峰撞击，但术中为肩袖断裂，予以修补，术后引起肩峰撞击综合征的原因考虑为肩袖修补处的瘢痕增厚。1例发生肱骨头坏死者为老年女性，72岁，Neer四部分骨折伴有肩关节脱位，严重骨质疏松症，曾建议行肱骨头置换，但由于特殊原因行肱骨近端锁定钢板治疗，术后3个月开始复查出现肱骨头塌陷、吸收、坏死现象，Constant评分46分。该4例并发症患者由于各种原因未予进一步治疗。

对于Neer三部分或四部分骨折的治疗方式的选择，Heers等[7]认为应根据骨折移位程度、患者的年龄和骨质含量选择内固定或关节置换。Hoellen等[8]治疗30例Neer四部分骨折，用关节置换和切开复位内固定对照，发现术后1年两种治疗效果相近，2年后关节置换组效果越来越好。在本组病例中有4例患者为Neer四部分骨折伴脱位选用切开复位内固定，有1例发生肱骨头坏死。然而对于肱骨头劈裂样骨折、Neer四部分骨折伴脱位、骨质疏松严重压缩的骨折及无法复位的解剖颈骨折患者，笔者多主张行关节置换术。

针对本组病例，笔者的治疗体会：(1)熟悉肱骨近端的血液供应，术中减少血供的破坏，尽量减少软组织与骨块的剥离。(2)术中骨块及肱骨头整体复位，克氏针临时固定，透视确定基本解剖复位后再放置钢板，钻孔后需探针钩探，确保不能进入关节腔。(3)对于Neer四部分伴脱位的骨折，首先脱出肱骨头判断肱骨头关节面上下关系，根据解剖学上半部顶部较圆钝，下半部底部较尖的特点，关节面上存在压迹，则为关节面的上半部，并且该处即为关节面的顶点。其次根据结节间沟确定大小结节的位置，以此判定肱骨头球面应复位的颈干角和后倾角。最后交叉克氏针固定肱骨头后复位肩关节，同时复位大结节，判断盂肱关系及活动度，锁定钢板螺钉固定[9]。(4)对肩袖损伤的修复及防粘连的处理同样重要。(5)由于骨质疏松，骨折后骨量缺损较多，术中结构性植骨将大大减少骨不连发生。术后应用抗骨质疏松药物治疗也是不可或缺的环节。(6)术后早期功能锻炼的指导十分重要，可避免肩关节粘连僵硬，提高患者的生活质量。

本组应用锁定钢板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的患者52例，优良率达到80.77%，临床效果满意。总之，锁定钢板在治疗老年肱骨近端粉碎性骨折有独特的优势，是一种有效的治疗手段。

[1] 徐江波，樊勤学，王 浩，等.新疆地区女性绝经后原发性骨质疏松患者联合用药治疗的临床研究[J].中国骨质疏松杂志，2013，19(1):34 -38.

[2] Sameer A, Kamal B. Displaced proximal humeral fractures: an Indian experience with locking plates[J]. Orthop Surg Res，2010，23(5):60-68.

[3] Helmy N, Hintermann B. New trends in the treatment of proximal humerus fractures [J].Clin Orthop Relat Res，2006，442(1):100-108.

[4] Koukakis A, Apostolou C D, Taneja T,etal. Fixation of proximal humerus fractures using the PHILOS plate: early experience [J].Clin Orthop Relat Res,2006,442(1):115-120.

[5] Bigorre N, Talha A, Cronier P,etal. A prospective study of a new locking plate for proximal humeral fracture [J].Injury, 2009, 40(2):192-196.

[6] 吴相桥，钟志刚. 锁定钢板内固定治疗肱骨近端粉碎骨折疗效观察[J].山东医药杂志，2013，53(12):61-63.

[7] Heers G, Torchia M E.Shoulder hemi-arthroplasty in proximal humeral fracture[J].Orthpade,2001,30(6):386-394.

[8] Hoellen I P,Bauer G,Holbein O.Prosthetic humeral replacement in dislocated humerus multi-fragment fracture in eldly- an alternative to minimal osteosynthesis?[J]. Zentralbl Chir, 1997,122(11):994-1001.

[9] 袁本祥，刘祖德. 国人肱骨近端三维解剖研究及其对假体设计与植入的影响[J].中华骨科杂志，2007，27(2):120-124.

(2015-04-15收稿 2015-08-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

徐阿炳，本科学历，主任医师，E-mail:xu13867311299@163.com

314000，武警浙江总队嘉兴医院创伤骨科

班吉鹤，E-mail：banjihe917@163.com

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