足踝部痛风石的手术治疗效果研究

李国新

痛风(gout)是一种慢性代谢性疾病，主要表现为反复发作的关节炎、关节畸形及痛风石形成［1］。近年来随着人们生活水平的提高，地域饮食结构的变化以及人们对痛风知识的缺乏［2］，使得痛风石形成的患者逐年增多。足踝部是痛风石形成的常见部位，由于人们对足踝部痛风石重视程度不够，患者就诊时足踝部痛风石往往较大且沉积广泛，出现畸形及关节功能障碍，甚至无法穿鞋走路，严重影响患者的生活质量。痛风石一旦形成一般药物治疗已无法将其去除，往往需要手术治疗，手术是治疗痛风石最直接、最积极、最有效的方法，现已成为骨科临床的研究热点，我院自2007年9月至2013年11月以手术为主治疗足踝部痛风石患者21例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 21例中，男19例，女2例;年龄42～91岁，平均年龄61.2岁;病程9～22年;左侧足踝5例，右侧足踝6例，双侧10例。涉及趾骨间关节、跖趾关节、跗跖关节等多部位。全部患者都存在有凸起的痛风石，伴有关节活动障碍。术前检测血尿酸浓度为440～776 μmol/L，均高于正常范围。X线检查均可见有典型的穿凿样骨缺失及破损，骨质侵蚀，关节间隙部分狭窄甚至消失。

1.2 术前准备 控制患者饮食，碱化尿液，嘱患者多饮水，尿量维持每天2 000 ml以上。全部患者口服别嘌醇片(合肥久联制药公司生产，批号:481003)100 mg/次，2次/d;双氯芬酸钠(北京诺华制药公司生产，批号:X0472)75 mg/次，1次/d，短期服用，一般不超过7 d。对于需要长期服用别嘌醇的患者亦可选择非布索坦治疗，以降低尿酸浓度减少炎性刺激［3］。

1.3 足踝部各部位痛风石的侵蚀特点及相应的手术治疗方法

1.3.1 趾骨间关节处痛风石:此处痛风石较为常见，其主要侵蚀伸趾肌腱、关节囊、关节软骨及骨，痛风石广泛且大时易压迫趾双侧固有神经、固有动脉及侵蚀屈趾肌腱。手术时一般采用背侧“S”切口或背侧纵行切口，切开皮肤、皮下，显露痛风石，切除时应先将痛风石与周围组织分离并加以保护，痛风石较大时可先将其纵行切开然后予以分块切除，彻底清除痛风石的同时应尽量保护患趾血运，痛风石清除后冲洗应彻底并予引流。对于痛风石侵蚀严重并且患趾血运较差的老年患者可考虑行截趾术。

1.3.2 跖趾关节处痛风石:此处痛风石也较为常见，尤其以第一跖趾关节最为常见。其主要侵蚀伸趾肌腱、关节囊、关节软骨及骨，关节囊及骨侵蚀较为严重，痛风石也较多，痛风石较大时易压迫跖背动脉及趾神经，并易向足底侵蚀，往往会出现跖骨头软骨及骨的严重破坏，甚至跖骨头坏死，关节侵蚀严重时痛风石常常由足背经关节与足底相通，给痛风石彻底清除造成困难。根据痛风石形态的个体化特点选择手术切口，若为第一跖趾关节时，一般采用关节侧方近似弧形切口，切开皮肤及皮下，注意保护神经及血管，常可见痛风石侵蚀关节囊及肌腱，清除痛风石时应注意尽量保护肌腱并根据肌腱解剖加以清除。若痛风石较大侵蚀关节软骨及骨时，采取分块清除，彻底清除关节内及关节周围的痛风石，深部的残余痛风石可用刮匙去除，操作时尽可能的保留关节侧副韧带，保护关节的稳定性，跖骨破坏严重痛风石清除时，跖骨负重区尽量保留稳定性，痛风石彻底清除后，以大量的0.9%氯化钠溶液及碳酸氢钠彻底冲洗后，止血，用4-0的肌腱吻合线修整残留的关节囊及腱性组织，若关节不稳定可行石膏固定或行克氏针内固定术，固定3～4周。切口处留置引流条或负压引流管，使局部隆起皮肤与凹陷区要紧密贴附，不留死腔。余跖趾关节可根据个体情况在损伤小且痛风石显露充分的原则下灵活选择手术切口。

1.3.3 踝关节处痛风石:大多以外踝处居多，此处痛风石侵蚀广泛，痛风石较大且周围神经、血管、韧带及腱性组织受侵蚀较多，侧副韧带及关节囊侵蚀较重，关节周围痛风石包绕范围广，个别病例伴有局部软组织慢性炎症表现偶有窦道形成，情况较为复杂，处理起来比较困难。以外踝处为例，此处手术一般采用侧方长弧形或长“L”形切口，切开皮肤、皮下，直视下完全显露痛风石并对伸肌支持带、腓动脉终末支、腓骨长短肌腱、外侧韧带、腓骨肌下支持带、腓肠神经及腓浅神经等组织加以保护，完全彻底的清除痛风石，对痛风石较大采取分割切除，彻底清除韧带及腱性组织内的痛风石，松解局部腱性组织及韧带粘连，对伸肌支持带及伸肌上支持带要尽量保护，若侵蚀广泛且骨及关节软骨侵蚀严重时，可以刮匙去除骨表面及关节内的痛风石，反复大量的0.9%氯化钠溶液冲洗，局部隆起皮肤适当修整，但不宜过多去除，置负压引流，局部纱包加压，使皮肤与组织贴附，避免皮肤漂浮。若关节不稳，术后可行石膏固定，尽量避免行踝关节融合术。内踝处由于胫距后部、胫跟部、胫周部内侧韧带所组成的三角韧带较为坚韧，加之内踝处的神经血管较为丰富及皮肤张力较大，此处痛风石形成机率不高，若此处形成痛风石往往也较表浅且痛风石较小，较易处理。后踝处痛风石切除时要注意保护跟腱，避免其损伤。

1.4 术后处理 术后1周口服双氯芬酸钠(北京诺华制药公司生产，批号:X0472)75 mg/次，1次/d;秋水仙碱(西双版纳制药公司生产，批号:57461)0.5 mg/次，3次/d;别嘌醇片(合肥久联制药公司生产，批号:522002)100 mg/次，1次/d;并给予患者保肾及改善微循环等药物治疗。监测肾功，控制血尿酸水平。切口处所置引流一般术后48 h拔除，特殊情况可适当延长留置时间，切口一般14 d拆线。嘱患者多饮水，多食碱性食物，消除患者的紧张情绪。术后辅以适当的关节功能训练、康复训练及康复治疗。对伴有糖尿病、冠心病、高脂血症及高血压等疾病的患者要积极对症治疗。

2 结果

术后全部病例无皮肤坏死，切口均Ⅰ期愈合，足踝部畸形得到矫正，能够穿鞋行走，无明显疼痛感。随访6个月～3年，患者穿鞋行走正常，足踝部外形较为满意，痛风急性发作较术前次数明显减少，1例跖趾关节及1例跖跗关节处痛风石复发，其复发主要原因是患者常吃海鲜且饮酒，服用药物不规律。

3 讨论

目前医疗水平，单纯药物治疗无法去除痛风石。痛风石一旦形成，手术是治疗痛风石最直接、最有效的手段。手术治疗较单纯药物治疗有明显优势，可使患者疼痛症状减轻，肢体外形得到改善，恢复正常活动，减少痛风的急性发作次数。对有手术适应证的和评估良好的患者要积极地对其实施手术治疗。现手术适应证总结如下:(1)痛风石巨大穿鞋困难者;(2)因疼痛不能长时间行走者;(3)药物治疗不能使疼痛减轻者;(4)腱性组织及关节破坏严重影响关节功能者;(5)神经受压致感觉运动异常者;(6)需术后病理明确诊断者;(7)降低尿酸总量，控制痛风发作［4］。痛风石手术的时机选择:(1)血沉(ESR)是痛风活动期的一个重要标志［5］，一般在将其降至正常的情况下进行手术;(2)血尿酸尽量控制在正常或接近正常下进行手术;(3)术前行相应药物治疗并在调整全身状况后进行;(4)痛风急性发作的患者待药物治疗后炎性症状消失后行手术治疗;(5)对于痛风石破损伴炎症或伴窦道形成的患者可行局部病损处清创或局部创口扩大，待炎性症状控制后，再行痛风石切除。

足踝部的关节较多，腱性组织丰富，痛风石的沉积较为广泛且复杂。表浅的痛风石主要沉积于皮下软组织及腱性组织，可形成囊变，此处痛风石大多质韧，对腱性组织的侵蚀较轻，术中处理尚不复杂，可切除较大的痛风石后对周围组织的痛风石行刮除，术中冲洗要彻底，避免痛风石的残留。深部的痛风石在韧带、肌腱、关节软骨及骨均有沉积，往往深部的痛风石由于沉积时间较长质硬，沉积于关节内及关节周围形成包绕性沉积，术中的对关节内的痛风石要彻底刮除尽量保护关节稳定性，对关节表面及周围腱性组织痛风石的清除要耐心细致，对散在痛风石可边冲洗边清除，反复冲洗，彻底止血，引流充分，不留死腔。对于痛风石沉积广泛且对关节侵蚀较重的患者，清除痛风石后根据关节稳定性可酌情行外固定制动、克氏针内固定、内固定并植骨及关节融合术。痛风石患者病灶清除术后常有高热及其他未行手术的关节疼痛，这与手术创伤的诱发［6］和术后患者的紧张情绪有关，因此对痛风石术后患者预防痛风急性发作的药物治疗和心理治疗是必要的。若术后引起患者其他关节痛风发作的可予以青鹏软膏外用，其作用明显，功能确切［7］。术后常与患者交流，增强患者战胜疾病的信心，平抚患者的忧虑及紧张情绪。对于老年患者及肾功受损患者术后应给予保肾的药物治疗，监测肾功。术后嘱患者卧床休息［8］，碱化尿液，控制饮食，多饮水，给予控制尿酸的药物治疗，防止痛风石的复发，对于有软骨破坏伴有骨关节炎患者病情稳定后可行关节腔内注射玻璃酸钠来缓解疼痛［9］，使患者的生活质量得到提高。

综上所述，手术是治疗足踝部痛风石最直接、最积极、最有效的治疗手段，手术治疗使患者的疼痛症状显著减轻，肢体外形得到充分改善，生活质量得到明显提高，值得临床医师进一步研究推广，而足踝部痛风石的镜下微创手术治疗也将是今后热点研究方向。

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2 米琨，农必华，吴舟，等.关节镜微创手术治疗膝关节痛风性关节炎18例分析.广西中医学院学报，2008，11:30-31.

3 张健.非布索坦与秋水仙碱、别嘌呤醇的治疗痛风性关节炎的疗效比较.河北医药，2011，33:2759-2760.

4 严耀明.骨关节痛风石的手术治疗.临床骨科杂志，2011，14:425-427.

5 杨锦，杨晓东，丁建波，等.手部痛风石的手术治疗.中华手外科杂志，2014，30:68-70.

6 王仁崇，蒋电明，黄伟，等.痛风性关节炎的研究进展.中华风湿病学杂志，2011，15:647-650.

7 刘玉琳.青鹏膏剂外用治疗痛风关节炎急性发作的临床观察.河北医药，2011，33:774-775.

8 逄海东.关节镜手术诊治急性膝关节痛风性关节炎的临床价值.吉林医学，2011，32:1976-1977.

9 杨键午，唐志宏.痛风性关节炎外科治疗进展.医学综述，2011，16:1828-1829.