2例腹腔镜下胆管空肠磁压榨吻合术的护理配合

韦延强，张琳娟，郭秀英，梅 娜

胆肠吻合术是治疗胆管良、恶性梗阻及某些胆管、胰腺疾病的重要方式。近年来，随着医疗技术的不断提高，胆管空肠吻合术因其并发症较少，已逐渐成为胆肠吻合的首选术式。磁性压迫吻合技术（magnetic compression anastomosis，MAC）是利用永磁材料制成的吻合装置间的引力压迫脏器壁层造成局部缺血、坏死而使管腔再通的非手术治疗方法［1］。我院对2例胆管疾病病人实施了腹腔镜下胆管空肠磁压榨吻合术，手术过程顺利，病人恢复良好。现将手术中的护理配合总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究纳入的2例病人中，1例为女性，22岁，55kg，因胆总管狭窄于2013年10月25日入院，术前准备完善，核磁共振胰胆管造影胆管成像结果示胆总管直径约8 mm，术中应用7mm磁环作为胆肠吻合支架，术后磁环放置后第3天、第7天分别行X线检查磁环的位置；另1例为男性，53岁，65kg，因腹腔镜胆囊切除术后胆总管损伤于2013年8月10日急诊入院，MRCP胆管成像结果示胆总管直径约8mm，术中应用6mm磁环作为胆肠吻合支架，术后磁环放置后第3天、第7天分别行X线检查磁环的位置。

1.2 手术方法 以胆总管狭窄为例，脐部建立气腹，再建立4个或5个辅助操作点，暴露腹腔，采取头高脚低位，身体向左侧倾斜，游离胆囊管，辨认胆囊管、胆总管的关系，生物夹钳夹胆囊动脉，钛夹钳夹胆囊管，切除胆囊，游离暴露胆总管，切除狭窄胆总管，剔除胆总管壁部分浆膜，关闭胆总管远端；经结肠前上提远端空肠，距十二指肠悬韧带20cm处使用腔镜下切割缝合器切断空肠，空肠盲端外翻行黏膜毁损，腹壁开6cm～8cm的切口，使用磁性胆肠吻合支架进行磁性压迫吻合；根据病人胆管的实际直径，在胆管断端置入相应直径经环氧乙烷灭菌的磁环1（内置空心），6号小儿胃管自空心穿过，一端缝合固定于固定环上吻合口上端确认固定环及磁环1置入胆总管，将支架管另一端自距空肠盲端约10cm处空肠对系膜缘穿入，引导支架管穿过肠腔，将磁环2穿入支架管，送入肠腔，磁环2与磁环1相互吸引自动对合，支架管穿过处的肠壁和胆总管末端即被夹闭于磁环1和磁环2之间，无缝线磁压榨胆肠吻合完成。检查腹腔无活动性出血和胆漏，胆肠吻合口右旁各放置乳胶引流管，由右腹壁戳孔引出，清点器械、敷料无误后逐层关腹。

2 结果

女性病人的磁环与支架于术后第18天随大便完整排出，于术后26d出院；男性病人的磁环与支架于术后第16天随大便完整排出，于术后22d出院。两例病人均未发生吻合口瘘等并发症。

3 护理配合

3.1 术前准备

3.1.1 病人准备 巡回护士与器械护士参与术前病例讨论，详细了解病情，熟悉手术方式、手术步骤、手术配合及术中可能出现的状况。术前1d访视病人，让病人了解手术目的、手术方法、麻醉方式、配合要点和注意事项；给病人讲解磁压榨吻合的原理与成功案例，消除病人紧张、焦虑的心理，增强其信心，使其以良好的心态接受手术。将病人的全身状况调整到最佳状态是保证手术成功的重要因素。

3.1.2 用物准备 手术在腔镜一体化手术间进行，控制参观人员及工作人员的出入，室温保持在22℃～25℃，湿度40%～60%，播放轻音乐以帮助病人放松心情。准备好术中使用的仪器设备，如腔镜设备、超声刀、高频电刀等，备好开腹的常规器械、腔镜器械、特殊腔镜下拉钩、直线切割闭合器、可吸收缝线（3－0、4－0、5－0）、聚丙烯缝线（4－0、5－0）等手术用物。并准备各型号钕铁硼磁环、6号小儿胃管2根、放置磁环的装置、钛合金防磁基础器械和腔镜器械。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士

3.2.1.1 安全核查 主动向病人问候，缓解其紧张情绪。实施“三方五步”核查，保证正确的手术病人实施正确的手术部位；在右上肢建立静脉通路，麻醉医生行全身麻醉气管内插管后，遵医嘱留置导尿管；粘贴高频电刀的负极板回路，妥善固定病人。

3.2.1.2 体位管理 让病人取平卧位，头部枕凝胶头圈，右上肢外展于手托板上固定妥当，注意上肢外展不超过90°，以免臂丛神经麻痹或损伤［2］，左上肢使用手臂安全托固定。因手术时间可能较长，使用凝胶垫和减压贴联合保护肩胛、骶尾部、足跟等部位，防止压疮。术后观察局部皮肤。本研究中2例病人均出现骶尾部皮肤发红现象，给予及时按摩，并与病房护士交接班，保证护理措施的连续性。

3.2.1.3 体温管理 手术中易造成病人体温降低。严重的低体温会导致凝血酶原活性降低、出血时间延长、血液黏稠度增高，从而增加了低灌注的危险，导致酸碱失衡等［3］。因此，手术中需采取综合保温措施：①调节室温保持在22℃～25℃；②病人输入的液体均通过加温设备；③给病人身下放置可调控温度的加热毯。

3.2.1.4 密切观察和记录 密切关注手术进展，及时观察病人液体通路，根据手术需要配合医生及时调整手术体位，及时提供手术台的物品，查看病人肢体是否处于功能位，准确评估出入量，为术中合理用药和输液提供科学依据，准确记录输液和输血量、尿量、纱布含血量、吸引瓶内的液体量，并及时报告麻醉医生和手术医生。同时注意预防深静脉血栓形成。本研究2例病人均使用空气波压力循环治疗仪。空气波压力循环治疗仪是通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成了对肢体和组织的循环压力，从肢体的远端到近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动，达到改善微循环的作用，加速肢体组织液回流，有助于预防血栓形成。外科围术期病人因久病卧床、肢体固定等易形成深静脉血栓［4］。手术刺激、麻醉、术后卧床休息等原因会使病人下肢血流减慢、血液黏稠度增高，有报道称腹部手术后并发下肢深静脉血栓的病人占27.8%［5］，这给病人带来严重的身心痛苦，甚至可能因严重肺栓塞而危及生命。

3.2.2 器械护士

3.2.2.1 物品准备 检查腔镜、开腹器械和物品准备是否正确、齐全，提前洗手并整理器械台，检查器械的性能，与巡回护士共同核对清点术中所需器械、缝针、纱布等物品，手术切皮及关闭切口、体腔前后均需认真清点；密切关注手术医生操作步骤，根据要求及时、准确、迅速地传递手术用物。

3.2.2.2 物品管理 根据病人影像资料，选取与病变胆道直径相匹配规格的磁性胆肠吻合支架备用，医生根据病人的胆管的实际情况，选择合适磁环；器械护士要妥善放置磁环，并区分磁环的正负面吸力，将放置在胆管近端的磁环做个标记，一定确保正负面吸力，切勿拿错；术中使用钛合金手术器械传递，传递过程中小心谨慎，避免磁环滑落、碰碎影响手术的进展；器械护士应具备较强的应变能力，以便在发生意外损伤、大出血等情况下能及时采取应变措施［6］。放置磁环时，与不同器械分区放置，当磁环放置胆管近端时，传递钛合金器械使用，手术者便于对胆管重建的操作，这时切勿使用普通器械，因为普通器械会受到磁环磁场吸力的影响，既不便于手术操作，又会造成磁环压榨的吻合口张力过大或者移位；在使用磁环时，切记传递使用钛合金器械。

4 小结

我院于2011年将磁性压迫吻合技术应用于胆肠吻合手术实践中，并取得良好的治疗效果。2例胆管疾病病人实施了腹腔镜辅助下胆管空肠磁压榨吻合术，手术顺利，未发生感染、吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症［7］。胆管空肠磁压榨吻合术是目前新开展的手术之一，该手术难度大、时间长，对术中护理配合要求高，需要有丰富经验的专科护士负责。充分的术前准备、严格的无菌操作、密切观察手术进程、准确熟练的手术配合是手术实施成功的必备条件。

［1］ 吕毅，刘仕琪.以磁吻合技术：迎接微创外科新未来［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17（8）：621－623.

［2］ 王雅琴，牟月燕.胸腔镜治疗胸科疾病的手术配合［J］.实用医学杂志，2007，2（3）：432－433.

［3］ 王巧桂.肝移植患者术中体温的监测与护理［J］.临床护理杂志，2004，3（1）：40－41.

［4］ 侯黎莉.围手术期下肢深静脉血栓形成的原因及预防护理进展［J］.现代护理，2008，14（3）：327－328.

［5］ 张强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防和防治［J］.实用外科杂志，2001（5）：263－264.

［6］ 姚瑶.腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合［J］.全科护理，2014，12（12C）：3423－3424.

［7］ 张琳娟，郭秀英，韦延强，等.无缝线磁压榨胆肠吻合术的手术配合［J］.护理学杂志，2014，29（4）：49－50.