输尿管中上段结石92例输尿管镜碎石效果分析

刘佃成，于 江，马 强，孙丙华，沈善林，崔 凯

输尿管中上段结石92例输尿管镜碎石效果分析

刘佃成，于 江，马 强，孙丙华，沈善林，崔 凯

输尿管结石；封堵器；钬激光；输尿管镜碎石术

输尿管镜碎石术是目前治疗输尿管结石的有效方法，但在输尿管中上段结石的碎石中常会发生结石的上移，影响输尿管镜碎石的疗效。封堵器设备的应用使输尿管结石的清除率有了很大的提高。笔者回顾性分析我院2012-06至2013-08输尿管镜碎石治疗的输尿管中上段结石92例病例资料，并比较使用封堵器装置与直接碎石两种方法的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 92例中，男50例，女42例，年龄17～80岁，结石直径0.6～2.0 cm。其中左侧41例，右侧51例。病例的纳入条件：年龄16岁以上；经超声、CT 证实结石距肾盂大于4 cm且不在输尿管下段。排除因输尿管扭曲、狭窄等原因不能成功进行输尿管镜手术的病例。使用封堵器42例(封堵器组)，直接碎石50例(非封堵组 )。两组患者在性别、年龄、结石大小、结石位置、肾积水、输尿管扩张程度、病程等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 仪器和器械 采用Wolf8/9.8F输尿管硬镜、瑞科恩60W钬激光碎石机、四代EMS碎石清石系统、英诺维TM输尿管管路封堵器(型号规格：IVX-SC10)。

1.3 手术方法 持续硬膜外麻醉+椎管内麻醉。取截石位，先插入F8硅胶尿管，以引流膀胱内液体，硅胶尿管外端用别针与敷料固定(防止尿管术中被拖入膀胱)。输尿管镜直视下在患侧输尿管置入F3输尿管导管并引导进镜，将盐水冲洗袋挂高1.5 m左右，依靠水压冲洗，若水压低不能充分扩张输尿管辅以60 ml注射器脉冲加压注水，达结石部位并观察结石情况。封堵器组将封堵器导管经输尿管镜腔内通道从结石旁间隙插入并穿越结石，收缩手柄使叶片在结石上方折叠呈球状，在结石近端封堵好输尿管腔，然后置入钬激光光纤，从结石周边开始碎石，将结石碎成直径<2 mm颗粒，碎石成功后将封堵器手柄前推，使封堵器叶片充分展开后缓慢退出。非封堵组直接用钬激光光纤碎石，辅以输尿管取石钳反复钳取较大的结石残块，直到满意或不能钳取为止。两组均留置F5双J管。

1.4 效果观察 术后1 d腹部X线片检查双J管位置，术后4周行超声或CT检查评估碎石效果，结石颗粒>4 mm为结石残留。

1.5 统计学处理 所有数据采用SPSS13.0统计软件处理，计量资料采用表示，两组手术时间比较采用成组t检验，两组间结石清除率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

1.6 结果

1.6.1 总体情况 92例中结石移入肾盂4例，肾内残余结石11例，77例结石无残留，结石清除率83.7%，手术平均时间为(38.2±12.2)min。

1.6.2 分组比较 封堵器组39例封堵器安置顺利，3例因结石崁顿时间长，局部息肉形成使封堵器的尖端导管不能越过结石，改用气压弹道探针将结石部分击碎后再次安置封堵器成功，1例在放置封堵器过程中结石进入肾盂改行微通道经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPNL)治愈，2例残余结石术后均行体外震波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)治愈，该组结石清除率为92.9%(39/42)。非封堵组中3例结石移入肾盂因结石较大改行MPNL治愈，9例残余结石较大患者中7例术后行ESWL治愈，2例改行MPNL治愈，非封堵组结石清除率76.0%(38/50)。两组清除率比较，封堵器组明显高于非封堵组(χ2=4.75，P<0.05)。手术时间封堵器组平均(32.3±11.9)min，非封堵组平均(43.2±10.1)min，封堵器组手术时间明显短于非封堵组(t=-4.76，P<0.01)，两组中中转MPNL病例除外。两组均无输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱、大出血和严重感染等并发症。

2 讨 论

经尿道输尿管镜碎石取石术具有创伤小、康复快等优点，已成为输尿管结石治疗的主要手术方式[1，2]。然而，在输尿管中上段结石碎石过程中，结石飘移以及结石碎片的残留仍是该手术方式的主要缺陷。陆佳荪等[2]报道，输尿管上段结石输尿管镜碎石清除率为64%～83%，本组结石清除率83.7%，效果较好，可能与42例应用封堵器有关。

结石的漂移与结石嵌顿的程度、结石的硬度、碎石的能量、冲水的压力有关。笔者在术中不用液压泵冲水，而改为使用水位差低压力冲水，辅以人工注射器脉冲注水，最大限度减轻水压对结石的冲移。因结石部分碎裂离开嵌顿的输尿管壁后失去了支撑点，仅靠结石本身的重量、体位等都不足以支撑激光能量的打击，往往激光光纤赶着结石进入肾的集合系统，碎石不完全而不得不结束手术。本研究中非封堵组 有3例结石破碎较小几乎完整进入肾盂术中改为MPNL治愈，另9例结石残留需进一步的处理，多次行ESWL治疗，其中2例术后6个月又引起多次肾绞痛或反复出现尿路感染行MPNL治愈。因此，减少输尿管镜碎石取石术中结石的飘移对碎石成功至关重要。

输尿管管路封堵辅助进行输尿管镜碎石被国内外许多学者尝试[3-6]。李天等[3]报道，应用英诺维TM输尿管管路封堵器，封堵器的叶片在结石上方折叠呈球状在结石近端封堵输尿管腔，阻止了结石的上移，使输尿管镜的碎石率明显提高。本研究中，封堵器组仅1例结石移入肾盂，另2例残石较大术后行ESWL治愈，结石清除率92.9%，与文献[3-5]报道使用封堵器结石清除率91%～94%相符。因结石上方输尿管管腔被封堵，激光碎石时结石有支点，能将结石粉碎到小于2 mm，避免了非封堵组 因残石不能被粉碎，需反复多次地钳夹取石，因而应用该封堵器不仅提高输尿管镜的碎石率，还可有效缩短手术时间。

输尿管封堵器虽能在结石上方将输尿管腔封堵阻止结石漂移，提高碎石效率，但作为一次性耗材可增加患者近2000元的手术费用，所以笔者仅对碎石过程中可能发生结石漂移进入肾盂的输尿管中上段结石安放封堵器，安放过程中若结石与输尿管壁粘连严重，封堵器引导端不能在结石旁通过，可将封堵器退出，改用气压弹道碎石针(或使用低能量激光)对结石的一侧边缘进行部分碎石后(不追求过多的碎石，以免结石发生漂移)退出弹道碎石针，再试插安放封堵器。

本研究结果显示，封堵器组结石清除率明显高于非封堵组，手术时间少于非封堵组，两组差异有统计学意义。本研究表明，输尿管管路封堵器的应用是经尿道输尿管镜碎石术的一项重要技术改进，可有效阻止结石漂移，提高输尿管镜碎石术的清石率，可免去反复钳取结石的不便，缩短手术时间，特别是对输尿管中上段结石尤为重要。

[1] 张若愚，王 炜，米其斌，等.输尿管上段结石微创手术方法的比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010,4(4): 311-315.

[2] 陆佳荪，温机灵，温晓飞，等.经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因的分析和对策[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010,2(4): 24-26.

[3] 李 天，何永忠，李 逊，等.输尿管管路封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的价值探讨 [J].临床泌尿外科杂志，2013,28(1): 44-45.

[4] 郭 新，张跃平，邢钱伟，等.封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的应用[J].现代泌尿外科杂志，2013,18(1): 91-92.

[5] 陈 奇，王立鹤，潘家骅，等.一种新型输尿管封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的应用初探[J].临床泌尿外科杂志，2011,26(5):359-360.

[6] 曾 莹,蒋健梅,陈洪波,等. 腰肋悬空仰卧位经皮肾镜取石术治疗肾结石合并心动能不全[J].华南国防医学杂志，2012，26(4)：377-378.

(2014-07-05收稿 2014-10-30修回)

(责任编辑 武建虎)

刘佃成，本科学历，主任医师，E-mail: liudiancheng1962@126.com

250014济南，武警山东总队医院泌尿外科

R693.4