胃癌 根治术术后乳糜漏的研究进展

周浩 牛跃平

(郑州大学第二附属医院 普外科 河南 郑州 450014)

近年来胃癌D2 根治术已成为进展期胃癌的主要手术方式，其术后并发症也越来越引起医护人员重视，胃癌根治术后乳糜漏的发生率约为2.3%［1］，相对于其他术后并发症发生率较低。但术后出现乳糜漏后往往需要持续通畅引流、肠外营养，致患者住院时间延长，住院费用增高，心理压力增大。现结合文献就胃癌术后乳糜漏的发生原因及诊治综述如下，仅为临床工作提供参考或借鉴。

1 胃癌D2 根治术术后乳糜瘘病因病机研究

1.1 淋巴结的清扫 胃癌D2 根治术要清扫包括大弯侧、小弯侧及幽门下区域在内的2 站多组淋巴结，致淋巴管中断、渗漏，这是乳糜漏的基础发生［2］。孙朝兵等［3］对收治的291例行胃癌根治术(D2 加11、12、14 组及部分16 组淋巴结清扫术)患者的临床资料进行回顾性研究，结果显示术后乳糜漏发生率与淋巴结清扫范围呈正相关。吴万庆等［1］对840例接受胃癌根治术患者的术后淋巴漏发生情况进行回顾性分析，发现D2 清扫术后淋巴漏发生率低于D3 清扫术(2.3%比6.4%，P ＜0.05)，淋巴结清除范围增大，乳糜漏发生率明显增高。如术中清扫过程中发现较多淋巴结，则可实时将这些创面进行相应的处理，可大大降低乳糜漏的发生率。如术后病理提示清扫出较多淋巴结，则可行相应预防性治疗。

1.2 手术方式 术后乳糜漏的发生率也与手术方式相关，胃癌D2 根治术相对于其他根治术术后出现严重乳糜漏的发生率较低，术中损伤较大的淋巴管(干)，若处理不当，会导致术后较严重的乳糜漏(引流量＞500 ml/d)，但胃癌D2 根治术手术层次较浅，不易损伤重要的淋巴导管，所以术后严重乳糜漏的发生率很低。杜建军等［4］前瞻性地对161例胃癌患者行D2～D4 胃癌根治术，发生严重乳糜漏患者(引流量为500～1 500 ml/d)仅3例。

1.3 肿瘤因素 一方面肿瘤影像学分期较晚的患者其手术范围及难度增大，手术创伤也相应增大，致术后恢复期延长，增加了术后乳糜漏的发生率;另一方面对于固定范围清扫的D2 根治术，肿瘤增大可致相应回流区域的淋巴管广泛增粗，术中需要特殊处理的淋巴管数量相对增多，为术中处理相应淋巴管残端增加难度，同样也增加了术后出现淋巴漏的风险。另外肿瘤影像学分期较晚的患者往往合并有营养不良等情况。郑国良等［5］对408例胃癌根治术后发生淋巴漏患者的临床资料进行回顾性分析提示，TNM 分期与淋巴漏发生相关，肿瘤分期越晚，乳糜漏发生率越高。另外还有关于病理分型为印戒细胞癌术后出现淋巴漏的个案报道［6］。

1.4 肠内营养 术后相对较早的应用肠内营养或患者早期进食较多脂类食物是胃癌术后出现乳糜漏的直接原因［7］，肠道消化吸收脂类食物(长链脂肪乳)是体内淋巴液的主要来源［8］，较早期的肠内营养(主要为长链脂肪乳)会使肠道生成大量淋巴液并进入淋巴循环，循环内容量增加，淋巴管压力增大，未愈合的淋巴管残端出现渗漏，超过了腹腔(腹膜)所能吸收的能力，出现了乳糜漏。詹利永等［7］回顾分析26例胃癌术后腹腔淋巴瘘(LF)，结果显示早期肠内营养组乳糜漏发生率高于非肠内营养组(14.29%比3.70%，P ＜0.01)。

1.5 营养状况 徐伟等［9］对631例胃癌术后患者进行回顾性研究中，术后第1日蛋白水平是乳糜漏的保护性相关因素(P ＜0.05)。术后发生低蛋白血症或并发其他感染等消耗性因素致低蛋白血症可增加患者术后乳糜漏的发生率。

1.6 其他 目前还没有关于腹腔化疗及术中胰腺被膜剥离是否会影响术后乳糜瘘发生率的文献报道。

2 临床表现

胃癌D2 根治术乳糜漏的临床表现为手术区域的腹腔引流管内引流出乳白色不透明黏稠液，腹部无压痛、反跳痛，无发热。引流液量与进食量呈正相关。徐凯峰等［10］曾对123例乳糜性浆膜腔积液进行回顾性临床分析，有描述的101例积液外观中，乳糜样外观仅有40.6%，黄色浑浊、粉色浑浊及血性也是乳糜性浆膜腔积液的常见外观之一。当乳糜漏混合有腹腔内血性液时，可为粉红色乳样不透明黏稠液;当合并十二指肠残端瘘或吻合口瘘时乳糜漏可为淡黄色乳样不透明黏稠液，并伴有体温升高或(和)腹痛。长期严重的乳糜瘘会使机体丢失大量的免疫细胞和营养物质，导致免疫功能减退和营养不良，出现感染、水肿等相应临床表现。

3 实验室检查

引流液乳糜试验阳性是诊断乳糜漏的必要条件［11－13］。同时可常规查引流液淀粉酶及细菌培养以排除十二指肠残端瘘。

4 影像学检查

超声或CT 是检查腹腔内乳糜性腹水积存的主要方法，可准确提供积液体积、范围以及与引流管位置关系的信息，为充分引流提供依据。胸部平片对于诊断胸导管损伤所致的乳糜胸有重要意义。近年来放射性核素淋巴显像广泛应用于术中术后淋巴结清扫和定位，放射性核素淋巴显像可发现局部放射性信号异常浓聚，提示淋巴外漏。王浩等［14］研究应用核素淋巴显像显示淋巴瘘的位置，辅助手术治疗腹腔乳糜漏取得良好的治疗效果。

5 乳糜瘘的诊断条件

5.1 临床表现 腹腔引流管内引流出乳白色不透明黏稠液，腹部无压痛、反跳痛，无发热。且引流液量随进食的量增加而增加，禁食减少后引流量又明显减少［11－12］。

5.2 实验室检查 引流液乳糜试验阳性是诊断乳糜漏的必要条件［11－12］。

5.3 影像学检查 超声或CT 是检查腹腔内乳糜性腹水积存的主要方法，放射性核素淋巴显像发现局部放射性信号异常浓聚，可提示淋巴外漏。

6 乳糜漏的预防

6.1 一般预防方法 预防为主一直是应对乳糜漏的主要原则，熟悉解剖是手术的基础，术中应特别注意胃小弯、胰头上方等淋巴结密集区域，对于肉眼可见的淋巴管或可疑管道进行相应处理或结扎，并尽量避免淋巴结部分切除，这样可大大降低术后乳糜漏的发生率［15］。

6.2 超声刀的应用 徐伟等［9］对631例胃癌术后患者进行回顾性研究中，术中广泛应用超声刀是乳糜漏的保护性相关因素(P ＜0.05)。超声刀对于5 mm 以下的血管或淋巴管有很好的封闭作用，在处理管道结构中，超声刀相比于其他常用手术器械有很好的关闭作用，主要通过慢档及双重灼烧，夹闭血管、淋巴管。广泛应用超声刀分离、夹闭、离断淋巴组织能有效闭合淋巴管，术后淋巴漏的发生率会明显降低。

6.3 医用生物胶的应用 术中应用医用生物胶等粘连剂对淋巴结或胰腺被膜等相应清扫区域进行喷洒或冲洗，可有效封闭淋巴管断端，避免乳糜漏的发生［9，16］。吴万庆等［1］对840例接受胃癌根治术患者(其中485例应用纤维蛋白胶对手术创面封闭)的术后淋巴漏发生率进行回顾性分析，应用纤维蛋白胶封闭的患者术后淋巴漏发生率低于对照组(1.6%比7.1%，P ＜0.05)。

7 胃癌术后乳糜漏的治疗

7.1 保守治疗 目前通畅引流以及应用肠外营养是乳糜漏术后保守治疗的首选方案［17－20］，通畅引流以避免继发感染，应用肠外营养以减少胃肠道的吸收，降低淋巴液的生成，减少营养物质的丢失，以利于淋巴管断端愈合。降低治疗费用可选用中短链为主的肠内营养制剂，长链甘油三脂主要通过胃肠道淋巴管吸收，形成淋巴液，而中短链脂肪经肠道吸收后主要进入血液循环，进入门静脉系统，所以应用中链脂肪乳制剂、高蛋白肠内营养也有助于淋巴管愈合［21］。术后应用生长抑素是防治乳糜漏的主要药物干预方式［17，22］，生长抑素可抑制胃肠道血运及分泌，抑制消化道的功能，同样也能大大减少淋巴液形成。林涛等［18］报道应用生长抑素治疗19例胃癌根治术后淋巴漏患者，疗效显著。

7.2 手术治疗 手术治疗乳糜漏目前还没有统一的适应证或标准［18，23－25］，如患者乳糜样引流液每天＞500 ml 或持续时间长超过2 周以及出现全身营养不良可考虑手术治疗。术前2～3 h 口服示踪剂或脂溶性染料可指引术中发现乳糜漏源头，方便术中进行处理。放射性核素淋巴显像局部有放射性信号异常浓聚，可为手术提供依据。王浩等［14］研究应用核素淋巴显像显示淋巴瘘的位置，辅助手术治疗腹腔乳糜漏取得良好的治疗效果。也可应用腹腔镜探查、治疗，但胃癌D2 切除术手术区域主要是上腹部，术后该区域粘连会限制腹腔镜的应用。

8 小结

胃癌D2 根治术术后并发乳糜漏是由术中清扫淋巴结引起的，而手术方式、肿瘤大小、术后营养支持治疗以及患者营养状况是乳糜漏发生的相关因素。术后通过乳糜实验及相关影像学检查确诊乳糜漏。目前临床上主要以通畅引流和肠外营养的方式进行保守治疗。关于胃癌根治术后乳糜漏缺乏更深入的临床研究，进一步探索简单有效的防治方法将成为未来临床研究的主要方向。

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