心脏瓣膜病合并冠心病同期手术38例的监护室护理

魏廷举 李杰 王艳波 梁艳 徐敬

(郑州大学第一附属医院心外科 河南郑州 450000)

心脏瓣膜病合并冠心病是严重心脏疾患，有着较高的发病率，并有增加的趋势[1]，此类手术风险大、围术期并发症多，监护室死亡率高，护理困难。选取郑州大学第一附属医院2011年1月至2014年12月同期行冠脉旁路移植术和瓣膜置换术的患者38例，经精心监护室护理后观察护理效果，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取郑州大学第一附属医院2011年1月至2014年12月同期行冠脉旁路移植术和瓣膜置换术的患者38例，其中男16例，女22例。年龄45～73岁，平均(59.6±5.4)岁。病程2～9 d。均在全麻低温CPB下行冠脉旁路移植术+瓣膜置换术，同期手术患者中，二尖瓣病变25例，主动脉瓣病变11例，联合瓣膜病变2例。桥血管数目≤2者15例，＞2者23例。临床均表现有不同程度的心绞痛、心电图ST段改变，术前经冠状动脉造影检查及超声心动图(US)确诊。

1.2 监护室护理 所有患者术后均返回监护室，给予严格的监护室护理。

1.2.1 神经心理系统护理 心脏瓣膜病合并冠心病患者体外转机时间长，易导致清醒延迟，即使清醒后也较容易出现神经错乱、烦躁易动等，配合困难。因此术后应注意评估清醒状态，观察患者的反应度、瞳孔运动及感觉有无异常，并将清醒情况及时告知，必要时充分镇静，冰帽应用。待患者能清楚回应简单问题后，手术已成功，使其积极配合术后治疗及护理工作。Kimura等[2]调查示术后多次评估患者清醒状态，积极与患者交流，能够解除其恐惧、焦虑、紧张心理，促进早期恢复。

1.2.2 循环系统护理 患者术前心脏受损严重，术后近期心功能因心脏创伤将更差，易出现低心排、围术期急性心肌梗死等心脏并发症，因此要严密监测患者的血压、心功能、体温、肤色皮温等，维持尿量1 ml/(kg·h)，血压在(12～13)/(8～9.3)kPa。遵医嘱积极应用强心、利尿及血管活性药物，监测患者的入量与出量，积极应用输液泵，量出为入，减少术后早期的液体摄入，必要时可使患者处于负平衡状态，严防短时输入液体过快、过多而导致急性肺水肿危及患者生命[3]。

1.2.3 呼吸系统护理 同期手术患者术后呼吸机辅助呼吸长，平均3 d左右，最长可达7～8 d，呼吸机相关性感染可能性较大。据相关数据显示，呼吸道护理干预后与干预前的比较，患者呼吸机相关性肺炎发生率明显降低[4]。保持呼吸管道的无菌环境，解除呼吸道的痰堵现象，足量抗细菌、真菌感染药物应用，改善预后。对于机械通气≥48 h患者应积极干预，作为重点护理对象[5]。另外长期应用呼吸机会发现，呼吸管道湿化过程中容易在管道内冷凝形成液体，导致管道相应性狭窄，并且冷凝的液体有时可倒灌入患者气道内，诱发感染及人工堵塞，所以应积极倒掉冷凝液。

1.2.4 内环境护理 患者术前多因长期消耗性体质、利尿剂应用等而导致电解质及内环境紊乱，术后多数因血清钾镁过低和重度酸中毒时可使心肌细胞发生电紊乱而诱发室速、室颤，因此术后应用心电监护，密切观察患者心律及心率的变化，遵医嘱在稳定血流动力学的基础上预防性使用可达龙等抗心律失常药物，规律查血气等指标，及时发现诱因恰当处理。本组1例恶性心律失常患者即为血清钾离子的骤升骤降而致死，余患者虽然也曾出现了房性早搏、心房颤动、室性早搏等，但均未演变为恶性结果。

1.2.5 心包及纵膈引流管护理 患者术后均留置心包及纵膈引流管3～7 d，因此应妥善固定引流管，预防脱管。同时由于长期脏器功能损伤，术中体外循环转机对血细胞的损伤，导致术后短期内引流量偏多，此时，应定时挤压保持引流管通畅，记录引流液的性质及量，预防术后出血而引起心包填塞，及时告知医师相关情况。

2 结果

手术成功38例，经积极治疗精心护理，死亡5例，循环系统致死:低心排2例，急性肾功能衰竭1例，急性心肌梗死1例;内环境紊乱致恶性心律失常1例，余33例痊愈出院。无脑循环、呼吸衰竭、心包填塞等致死病例。

3 讨论

瓣膜病变合并冠状动脉病变患者病程一般比较长，并且各个器官代偿功能较差，所以围术期护理难度很大[6]。术后恢复周期长，如果护理不当，有相对较高的并发症发生率和病死率，因此重点给予护理:①神经心理系统:术后早期给予充分镇静，适时评估清醒状态，主要观察患者的反应度、瞳孔运动及感觉有无异常。待患者意识恢复后，可通过语言与非语言的交流，对其展开心理护理可有效疏解患者烦躁情绪，给予其充分的情感支持，协助患者树立治疗信心，可大幅提升治疗配合度[7]。②循环系统:患者长期消耗性体质，心脏受损严重，术后应准确记录每小时出入量，保持出入量平衡或负平衡，避免加重心脏前负荷。对于血压低的患者不应单依靠增加容量，应酌情提前配好血管活性药物备用，当微量注射泵更换要做到迅速、准确，尽可能保持进入机体药量的连续及匀速，以避免影响循环的稳定。③呼吸系统:同期手术患者呼吸机辅助时间较长，应注意设置呼吸机参数、无菌操作及吸痰等，定时检查管道的通畅情况，避免冷凝的液体倒灌入气道内。本组患者经上述积极治疗，无1例并发症发生。④内环境:心律及心率的变化是内环境的结果表现，血气等是早期发现的直观检测，我们认为维持心率在 80～100次/min，血钾保持在 4.0～5.5 mmol/L范围内，同时给予适当补镁，能很好地避免恶性心律失常的发生。⑤心包及纵膈引流管护理:心包、纵隔引流是术后止血效果及血凝状态的准确反映，积极的监测可及时有效避免心包填塞。

据Fukui等[8]报道同期实施冠状动脉搭桥和心脏瓣膜置换手术患者，如果术前合并有心梗史、心功能差、心胸比率大、肥胖、糖尿病或者肾功能不全等，术后病死率极高，应给予重点护理，这些指标有助于对高危患者的筛选及鉴别。此类患者并发症较多且一旦发生即呈危重状态，因此适时监测生命体征、预见及分析可能出现的情况是对医护人员的基本要求。

心脏瓣膜手术同期行CABG术的死亡率极高，可达15.4% ～16.0%[9]。38 例患者经治疗与护理后，死亡 5 例，死亡率13.2%，明显低于所报道的死亡率。虽然同期手术患者术后护理较为棘手，死亡率较高，但只要护理充分，辅助医师进行合理的治疗，能提高手术成功率，减少并发症发生，促进患者术后早期恢复，值得在临床中推广。

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