CT引导下Hook－wire定位肺磨玻璃样结节在胸腔镜术前的应用

李方坤 黎海亮 胡鸿涛

(郑州大学附属肿瘤医院 放射介入科 河南 郑州 450003)

肺磨玻璃样结节是一种非特异性的影像学表现，常见于炎症、纤维化、不典型腺瘤样增生(AAH)、细支气管肺泡癌(BAC)、腺癌等病变。随着CT 技术的发展，目前临床上越来越多的肺磨玻璃样结节被发现。但是传统的经皮肺穿刺活检成功率低、并发症发生率高;另外即便穿刺成功，可能因肿瘤过小导致取材少，从而造成患者很难获得最终临床确诊。电视胸腔镜手术(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)由于其创伤小、恢复快、住院时间短、病死率低且诊断准确率高等优点，成为肺部GGO 活检和治疗的首选方法［1－2］。由于GGO 实性成分较少，造成VATS 对病灶的定位和取材有一定困难，因此VATS 术前对肺部GGO 进行定位可以明显提高手术成功率［1］。郑州大学附属肿瘤医院自2010年开展术前CT 引导下Hook－wire 定位以辅助VATS 切除，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择郑州大学附属肿瘤医院2010年1月至12月共30 例经CT 证实患有肺部GGO 并拟行全胸腔镜下肺楔形切除术的患者。入组条件包括:经CT 检查证实为肺部GGO，GGO 最大径不超过20 mm，GGO 病灶不累及脏层胸膜，肺门及纵隔无明显肿大淋巴结，术前评估可耐受肺部手术。入组病例15 例，男性8 例，女性7 例，年龄32 ～75 岁，平均年龄48 岁。13 例均为肺内单发病灶，2 例为多发病灶，均为两个病灶。全组共有17 个病灶，其中右肺病灶10 个，左肺病灶7 个，病灶最大径为8 ～15 mm，平均11.4 mm。

1.2 Hook－wire 穿刺 定位针采用Hook－wire 乳腺常用定位针，规格有套针直径20G，长度10 cm，将钩子展开8 mm 后接50 cm 金属线，当钩子释放后收回套针。手术当天于16 排CT 引导下行Hook－wire 经皮穿刺定位。操作方法:根据病灶位置，嘱患者取合适体位，CT 扫描定位并行常规皮肤消毒及局部麻醉，按照设计好的路径穿刺进入，再次行CT 扫描，确定针尖已经到达肺部GGO 内或毗邻肺组织，即释放钩子并回收套针于体表，用无菌敷料固定针尾并重复扫描，确认定位准确及观察无并发症，如果套针位置不佳，可调整穿刺位置和方向再次穿入，确认位置满意后将皮肤外金属丝弯折用胶布固定于皮肤，送手术室行VATS。

1.3 VATS 操作 VATS 手术常规行双腔气管插管，患者取健侧卧位，然后消毒铺巾，取健侧单肺通气，根据病变位置在腋中线第7 肋间或第8 肋间做1.5 cm大小的VATS 观察孔，根据GGO 的位置在腋前线第4或第5 肋间取2 ～3 cm 的第一操作孔，在腋后线第6或第7 肋间做切口作为第二操作孔［3］。首先从主操作孔用手指对病变肺叶进行触诊，再根据Hook wire 的定位使用切割缝合器行肺楔形切除，切除肺部病变，标本立即冰冻送病理科。如果确定原发性肺癌则立即行肺叶切除并纵隔淋巴结清扫术;若为转移瘤，先将病灶楔形切除并结束手术，后讨论进一步的治疗方案;若为良性病灶，直接行楔形切除后结束手术。

2 结果

2.1 定位成功率 所有病例均在16 排CT 引导下行穿刺定位，定位成功率100.0%。其中有13 个病灶(76.5%)使用Hook－wire 成功穿刺进入病灶内，其余4 个病灶由于病灶较小或实性成分太少等原因把针尖定位于距离GGO 10 mm 以内。

2.2 并发症 Hook wire 定位后共出现并发症4 例，无症状气胸和出血各2 例(13.3%)，无需治疗，仅行观察，无大量气胸或大出血发生。13 例病理为恶性而行肺叶切除和纵膈淋巴结清扫术，1 例因Hook－Wire针体移位造成病灶无法定位转为开胸手术，1 例为良性病灶只行楔形切除并结束手术。

2.3 病理诊断 13 例原发性肺癌(鳞癌8 例，腺癌5例)，1 例转移瘤(源于黑色素瘤)，1 例炎性假瘤。

3 讨论

目前VATS 已广泛应用于肺GGO 及小结节的诊断。肺GGO 实性成分较少，质地多偏松软，在VATS术中不易触摸到，给活检带来困难。据国外报道混合型GGO 触诊阳性率为75.0% (15/20)，单纯型GGO 仅为12.1%(4/33)［4］，表明单纯触诊无法满足胸腔手术对病灶的定位，需要术前对肺GGO 进行定位。

肺部GGO 胸腔镜前定位的方法有术中超声定位、CT 引导下注射亚甲蓝及CT 引导下Hook－wire定位。据报道，与前两种比较，CT 引导下Hook－wire定位的优点是简单、有效、安全、快速，金属钩可以将结节提到表浅的位置，有利于病灶的切除［5－6］。缺点和传统的CT 引导下经皮肺穿刺活检术类似，主要并发症是气胸、出血和疼痛。无症状气胸和少量出血可不予处理，但是对于肺气肿或术后出现大量气胸的患者，穿刺时最好配备氧气瓶、胸腔穿刺引流装置和闭式引流器，以便及时处理张力性气胸及抢救急性呼吸衰竭。

另外VATS 术前使用Hook－wire 锚定肺部GGO要特别注意避免定位针移位或脱落。本组中有1 例出现针体移位，考虑可能是此例GGO 位置表浅，定位后金属钩未牢实固定病灶，加上患者定位后手术室外等待时间较长、咳嗽、活动、摆放体位等原因造成定位针移位，转为开胸手术。所以穿刺定位准备工作要充足，缩短定位时间及定位后与手术时间的间隔;穿刺后嘱咐患者不要剧烈活动、咳嗽及大声讲话，注意休息，安静等待手术;术前转运患者及术中摆放体位动作要轻柔。由于患者定位后至推进手术室的时间可能延时，我们采取将体外金属丝弯折后用胶布固定于体表的方式，这样可以降低因手术等待时间过长而造成的Hook－wire 移位或脱落的可能性。

本组无症状气胸和出血发生率均为13.3%，未见张力性气胸和大出血，考虑穿刺针直径为20 G，释放金属钩直径只有0.9 mm，较一般活检针小，所以本组出现气胸和出血的发生率较低且程度轻，加上本组绝大多数患者定位后很快进入手术室行胸腔镜手术，因而未做特殊处理。

在定位操作过程中，对于位置表浅的GGO，Hook－wire 不易勾住组织，我们认为不需要精确定位，在保证安全的情况下，根据经验可以将针体往深部继续送入，使金属钩距离胸膜的距离达到2 cm，保证金属线在肺组织和GGO 之间贯穿的长度，这样有利于Hook－wire 的固定，减少并发症发生的风险。

综上所述，对于直径小于20 mm 的肺部GGO，行胸腔镜术前定位是很有必要的，CT 引导下Hook－wire定位是一项安全、有效、并发症少的技术。

［1］Suzuki K，Nagai K，Yoshida J，et al.Video－assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules:indications for preoperative marking［J］.Chest，1999，115(2):563－568.

［2］Seo J M，Lee H Y，Kim H K，et al.Factors determining successful computed tomography－guided localization of lung nodules［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143(4):809－814.

［3］段亮，陈晓峰，谢冬，等.CT 引导下Hook－wire 定位在肺小结节胸腔镜切除术中的临床应用［J］.中华外科杂志，2010，48(15):1192－1193.

［4］Kondo R，Yoshida K，Hamanaka K，et al.Intraoperative ultrasonographic localization of pulmonary ground－glass opacities［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(4):837－842.

［5］王升平，李文涛，彭卫军，等.肺小结节胸腔镜术前CT 引导下Hook－wire 定位的临床价值［J］.中国肿瘤影像学，2009，2(2):84－86.

［6］王升平，李文涛，彭卫军，等.胸腔镜术前CT 引导下Hook－wire定位肺内结节性病灶［J］.中华放射学杂志，2010，44(5):518－522.