72例儿童咳嗽变异性哮喘患者误诊分析

张玉新

(中信中心医院 儿科 河南 洛阳 471003)

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)，又称咳嗽型哮喘，是引起儿童慢性咳嗽的最常见原因之一［1］。儿童患病率约为0.8% ～5.0%，80%发病年龄在5 岁之前，男女之比约为2∶1，约有1/2 患有过敏性鼻炎，1/3 患者有哮喘家族史，1/4 患有湿疹。咳嗽常为唯一症状，由于临床表现不典型，医生缺乏对本病深刻认识和足够警惕，极易误诊而延误治疗。为提高对本病的认识，将2010年1月至2014年1月中信中心医院误诊的72 例CVA 患者临床资料总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组72 例患儿均符合中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》［2］和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》［3］制定的CVA 诊断标准及第7版《褚福棠实用儿科学》［4］儿童CVA 的诊断标准。其中男45 例，女27 例;城市54 例，农村18 例;确诊时最小年龄4 岁，最大13 岁，平均(5.6 ±2.8)岁;发作季节:春季18 例，夏季12 例，秋季22 例，冬季20 例。有个人过敏史者42 例，其中湿疹15 例，过敏性鼻炎12例，荨麻疹12 例，药物疹3 例;诸多诱发因素中，上呼吸道感染45 例，6 例与天气变化有关，4 例与吸入刺激性气体所致，3 例因食入鱼虾引起，运动后加重24 例，遇冷空气后咳嗽加重18 例;具有1 项诱因者12 例，具有2 项以上诱因者36 例。既往均无支气管哮喘病史。病程1 ～2 个月，所有患者在确诊前均用过2 ～6 种不同抗生素及止咳化痰药物无效。

1.2 临床特点 本组患者均有反复发作的阵发性咳嗽，咳嗽时间1 ～2 个月。伴鼻塞、流涕、打喷嚏21 例，干咳48 例，刺激性咳嗽18 例，6 例有少量黏痰;咳嗽以夜间和清晨为重，伴阵发性胸闷12 例。肺部听诊呼吸音清晰者26 例，粗糙者20 例，偶可闻及少量痰鸣音21 例，5 例可听到音调短促的非典型喘鸣音。

1.3 辅助检查 全部患者均行胸部X 线检查，胸部X线显示肺纹理增多52 例，点状阴影18 例，肺门淋巴结肿大4 例，正常14 例。变应原皮肤点刺试验72 例中42 例阳性。其中螨虫25 例，霉菌9 例，花草5 例，鱼虾3 例。肺功能检查:45 例患者第一秒用力呼气容积(FEV1)≥80%，8 例FEV1 ＜80%。单项支气管舒张试验阳性14 例，单项支气管激发试验阳性9 例，支气管舒张试验和支气管激发试验均为阳性30 例。

2 结果

72 例患儿分别被误诊为支气管炎38 例(52.8%)、支原体肺炎16 例(20.2%)、鼻后滴漏综合征6 例(8.3%)、原发性结核4 例(5.6%)、百日咳2例(2.8%)、嗜酸性粒细胞性肺炎2 例(2.8%)、胃食管反流病4 例(5.6%)。

3 讨论

咳嗽变异性哮喘(CVA)是以咳嗽为主要临床表现的一种特殊类型的隐匿性哮喘。2008年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》及《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》(2013年修订)均将CVA 作为我国儿童哮喘的特殊类型并制定了具体的诊断标准:儿童CVA常发生于学龄前期或学龄期，往往持续咳嗽＞4 周，刺激性干咳居多，较剧烈;常在夜间(或)清晨发作，遇冷空气等刺激性气体和运动后咳嗽加重;多有家族过敏性疾病史;查体常无明显阳性体征;胸部X 线检查多正常或仅表现为过度充气;常规肺功能检查正常;而支气管激发试验可检测出气道高反应性;过敏原检测可阳性;临床上无感染征象或较长时间抗生素治疗无效;普通止咳治疗无效，而支气管扩张剂和肾上腺皮质激素治疗可以有效缓解咳嗽症状［2－4］。CVA 与典型哮喘发病机制相似［5］，是一种气道慢性非特异性炎症。与典型哮喘不同的是，CVA 仅出现咳嗽而无喘息。支气管平滑肌显著的痉挛可引起喘息症状，而当气道狭窄程度尚未达到引起气流振动时，症状以咳嗽为主［6］。CVA 患者的慢性气道炎症主要存在于大气道［7－8］，大气道黏膜上皮损伤，迷走神经末梢感受器暴露并易激惹，导致上述气道咳嗽受体阈值较低，因喘息阈值较高，受到外界刺激后容易出现咳嗽而不是喘息症状。易与支气管炎、支原体肺炎、感染后咳嗽、反复呼吸道感染、鼻后滴漏综合征等所致的慢性咳嗽相混淆，出现误诊、漏诊［9］。

本文72 例CVA 误诊原因经分析发现:①临床医师对CVA 临床特点认识不足和缺乏足够警惕是造成误诊的最主要原因。因其临床表现与典型哮喘明显不同，不伴有喘息症状，肺部多听不到哮鸣音，如果对该病认识不足，平时缺乏相关工作经验，极易与支气管炎等咳嗽相混淆。本文有38 例CVA 误诊为支气管炎，高达52.8%以上，就是因为对本病未引起足够重视，在遇到咳嗽病人，多考虑急性支气管炎这类常见病，忽视了CVA，造成误诊;对CVA 的慢性咳嗽与急性支气管炎咳嗽的临床特点认识不足，特别是咳嗽性质、发作时间、诱因、规律及个人和家庭过敏史未能详细询问，仅凭经验便下诊断，造成误诊。许多医生仅凭经验或满足于常见病、多发病的诊断。患儿有咽痒、咽痛、咽充血，就想到慢性咽炎;伴有咳痰，胸片或CT 提示肺纹理增粗，就想到急性支气管炎;常规抗感染治疗无效就考虑为支原体肺炎、肺结核等。不去详细询问病史，忽视整个病程的发展情况。本文就有16 例因反复咳嗽、抗炎效果不佳、肺部体征不明显被误诊为支原体肺炎。②受其他并发症和检查结果的误导而误诊为相关疾病。对患儿的临床表现缺乏足够的全面分析，仅凭主诉、体检、辅助检查的可疑之处就确诊。有6 例患儿因同时合并过敏性鼻炎而被误诊为鼻后滴漏综合征;12 例支原体抗体IgM 阳性，误诊为支原体肺炎;受胸部X 线、CT 检查结果影响有4 例误诊为原发性肺结核;2 例因夜间咳嗽剧烈而被误诊为百日咳;4 例患儿因胃镜检查有胃食管反流而仅诊断为胃食管反流病。③滥用激素:一些基层医师不规则使用激素，一旦症状好转，即认为有效或诊断正确。本文有2 例误诊为嗜酸性粒细胞肺炎。但停药后反复发作，咳嗽反复发作迁延不愈造成误诊。④缺乏必要的辅助检查。支气管激发试验是诊断CVA 的关键指标，支气管舒张试验则是CVA 的基本诊断条件［10］。仅仅靠临床表现诊断CVA 的特异性和敏感性只有60% ～80%。咳嗽是许多疾病的常见症状，在做出CVA 诊断前，应仔细询问病史，详细检查，拍X 线胸片和进行肺功能测定，但一些医师往往忽略了这些，且在基层医院也缺乏这些检查的条件，造成误诊。

为避免小儿CVA 误诊，本文认为首先应提高对CVA 的临床特点认识和警惕性，加强CVA 相关知识的学习，特别是提高对CVA 发病机制和诊断标准的认识;对慢性咳嗽、肺部体征不明显、抗生素疗效不佳的患儿，应考虑CVA 的可能，及时做有针对的检查，明确诊断;其次应详细询问病史和过敏史，了解发病起因、发病特点。对于无明显诱因咳嗽1 个月以上，肺部无阳性体征，各项实验室检查正常，经抗生素治疗无效，需密切注意观察症状和体征，拓宽诊断思路，谨慎应用吸入性糖皮质激素等药物。在排除其他疾病后应高度警惕本病可能，做好疑诊患者PEF 变异率测定、支气管舒张和激发试验，以便及早明确诊断。一旦诊断成立，按治疗哮喘的原则予以治疗。早诊断，早治疗，以减少误诊，减轻肺功能的损害［11］。

［1］中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究［J］.中华儿科杂志，2012，50(2):83－92.

［2］中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组，《中华儿科杂志》编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)［J］.中华儿科杂志，2014，52(3):184－188.

［3］中华医学会儿科学分会呼吸组，中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南［J］.中华儿科杂志，2008，46(10):745－753.

［4］胡亚美，江载芳.褚福棠实用儿科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:622－1570

［5］施宇衡，时国朝，万欢迎，等.过敏性哮喘患者外周血Th17 细胞及IL－17 水 平 的 变 化［J］.诊 断 学 理 论 与 实 践，2010，9(5):473－476.

［6］黄剑锋，张皓，王立波.慢性咳嗽患儿呼吸道高反应的危险因素［J］.实用儿科临床杂志，2012，27(4):275－276.

［7］Bateman E D，Hurd S S，Barnes P J，et al.Global Strategy for asthma management and prevention:GINA executive summary［J］.Eur Respir J，2008，31(1):143－178.

［8］Mochizuki H，Arukawa H，Tokuyama K，et al.Bronchial sensitivivity and bronchial reactivity in children with cough variant asthma［J］.Chest，2005，128(4):2427－2434.

［9］刘国梁，林江涛.不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32(6):422－425.

［10］邓力，印根权.辅助检查在儿童慢性咳嗽中的诊断价值:《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》解读五［J］.中华儿科杂志，2009，47(2):105－108.

［11］张皓.儿童肺功能检测的临床意义［J］.中国实用儿科杂志，2010，25(5):366－368.