跟骨骨折术后早期康复护理

2015-03-19 07:42吴和平李芬芳孙惠萍
护士进修杂志 2015年18期
关键词:断端患肢踝关节

吴和平 李芬芳 孙惠萍

(浙江省杭州市第一人民医院骨科,浙江 杭州310006)

跟骨在人体负重功能中占重要作用,跟骨骨折约占全身骨折的1%~2%,其中尤以青壮年多见,75%的跟骨骨折会累及下跟距关节[1],引起关节内骨折。若骨折治疗处理不当,会引起跟骨畸形愈合,导致患者出现持续疼痛、负重功能减弱、局部皮肤坏死等并发症的发生[2]。临床上关于跟骨骨折的治疗方法多种多样,但目前仍未有一个公认的合适的治疗与护理方法。因此,采取适当的治疗方案及合理的护理措施,将对跟骨骨折患者功能的恢复起到至关重要的作用。我科2012年1月-2013年12 月采用切开复位内固定术共治疗52例(56足)跟骨骨折的患者,术后配合合理的护理措施,取得了不错的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月-2013年12月我科共采用切开复位内固定术治疗52例(56足)跟骨骨折的患者,所有患者均为闭合性损伤,入院时不伴皮肤破裂或开放性伤口。其中,男42例,女10例,平均年龄23~59(34.26±15.6)岁,左足26例,右足22例,双足4例,按不同受伤原因依次为坠落伤32例(36足),车祸伤20例(20足)。入院同时合并腰椎骨折的有3例,胫骨骨折的有4例,骨盆骨折的有1例,其中有4 例合并颅脑损伤。按跟骨CT 影像学表现结合Sander’s分型,患者依次为Ⅱ型42足,Ⅲ型10足,Ⅳ型4足。受伤至手术时间平均6~10(6.12±2.21)d。

1.2 治疗方法 入院后,常规完善跟骨正、轴位X线片、踝关节CT 平扫检查,了解骨折断端移位情况,给予跟骨骨牵引,给予消肿、活血化瘀、止痛类药物对症治疗。积极完善各项检查,排除手术禁忌证。待踝关节肿胀消退,出现皮肤皱褶后,再行手术治疗。

1.2.1 手术方法 所有患者均采用切开复位钢板内固定术方式进行治疗。均采用踝关节外侧改良L型切口,直视下利用克氏针牵拉、骨锤锤击骨折断端,于跟骨外侧用钢板将骨折断端进行固定。术中行床旁X 线片,见骨折复位良好后,留置一引流条,逐层缝合切口。术后常规运用抗菌药物3d,必要时可延长抗菌药物时间(根据血象检查及患者体温情况进行调整)。术后24~36h拔除引流条,常规术后2周拆线。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 心理护理 由于本次研究中患者受伤原因多为意外伤所致,患者入院后,多处于受伤时的恐惧之中,加上对伤情不了解、惧怕手术,因此患者多存在焦虑、烦躁、恐惧等心理状态。我们采取有效的沟通,告知患者伤情、治疗方案,手术中、术后可能存在的问题及预防措施,解除患者心中疑惑,告知我科治疗此骨折的成功率,将以往患者术前、术后的影像学、生活照拿给病人看,让患者从心理上正视骨折,战胜对手术的恐惧,了解并满足患者合理的需求,取得患者的配合。

1.2.2.2 体位护理[3]术后回病房后,抬高患肢(以高于心脏水平10cm 为宜),术后石膏托固定踝关节,使踝关节呈轻度跖屈位(以减少切口张力),足跟处悬空(避免负重,利于骨折断端愈合)。同时嘱患者多练习脚趾屈伸运动,配合红光治疗,促进局部血液循环,促进肿胀消退。采用此体位管理后,患者足部肿胀多在3~6d内消肿。

1.2.2.3 疼痛护理[4]我科将疼痛作为第五生命体征,重视患者术前术后的疼痛护理。切口疼痛为骨科手术常见并发症,且以术后前3d最常见。术前3d即开始嘱患者口服塞莱西布,术后仍按常规剂量服用塞莱西布,以维持患者体内塞莱西布的有效药物浓度。患者在告知护士疼痛时,我们与患者进行沟通,了解疼痛的主要部位及持续时间,采用视觉疼痛评估法(VAS),对患者的疼痛进行量化。除及时汇报医师,给予止痛类药物对症治疗外,还指导患者在疼痛时做深呼吸运动、听音乐、看电视、看小说等(以期分散患者注意力,提高痛阈)。通过患者疼痛管理的护理,患者住院期间诉疼痛的发生率明显降低。

1.2.2.4 康复锻炼 (1)患者入院后,做好宣教。告知患者骨折的治疗需要医患共同努力,术前教会患者患侧踝关节如何功能锻炼,告知患者术后早期进行患侧肢体功能锻炼的好处:可促进骨折断端血液循环、减轻水肿、降低下肢深静脉血栓发生率。让患者理解功能锻炼的好处,不因锻炼引起的疼痛,就放弃功能锻炼,让患者从心理上接受早期康复锻炼。(2)麻醉恢复后,均嘱患者主动进行踝关节、足趾屈伸功能锻炼(以促进血液循坏,防止下肢深静脉血栓形成,利于足弓的恢复和维持)。(3)术后1周患肢行拄拐不负重下地活动(防止下肢深静脉血栓形成)。(4)术后2~3月根据X 线示骨折愈合情况,指导患者进行患肢下地负重锻炼(适当负重,可利于骨折断端新生骨塑性)[5]。若患者诉疼痛无法忍受,适当给予止痛药物,继续鼓励患者进行功能锻炼。

1.2.2.5 预防并发症的护理 由于跟骨附近肌肉组织较少,皮肤血运不佳,术后极易出现皮肤坏死、筋膜间室综合征、切口裂开、感染等并发症[6]。因此,术后适当的护理,能明显降低术后不良并发症的发生。(1)术后严密观察伤口敷料渗出情况,观察患肢远端血运、感觉、运动情况。发现敷料渗出较多,及时汇报医师。对于有出血倾向、糖尿病、免疫抑制性类基础病的患者,尤应密切观察伤口敷料渗出情况。术后1~2d,我科常规对患者的渗出液进行细菌培养,根据化验结果,合理使用抗生素,定期更换敷料。观察切口缝合处是否出现裂开现象,及时汇报医师处理,必要时再次进行闭合创面的处理。若发现患肢肿胀明显,远端皮肤温度较低、颜色苍白、足背动脉搏动减弱甚至消失,应及时通知医师处理,防止筋膜间室综合征的发生。(2)患者进食易消化、清淡、富含蛋白质的食物。术后摄入富含蛋白质类食物,提高体内蛋白含量,减轻水肿的发生率。加强营养支持,有助于提高患者的免疫力,促进骨折愈合及软组织修复。(3)遵医嘱用药:定期复查血常规,了解白细胞及中性粒细胞的计数,根据血常规及时调整抗生素用量。另外我科常应用骨肽注射液,以促进骨折的愈合。

1.3 观察指标 52例患者(56足)术后3个月,对患者进行随访8~45 个月,平均10 个月。内容包括:一般资料,服药情况,饮食管理,是否定期复查,切口愈合情况,有无并发症,功能锻炼的强度和效果:如锻炼后患肢皮肤是否出现肿胀、疼痛。患者行走情况,如是否需要拄拐行走,能走多少时间不产生疼痛等作为一些参考数据。按Maryland 评分标准[7],评价患者术后踝关节的功能,统计患者术后出现皮肤坏死、感染、过敏、高热、皮疹、感染及毒性反应等不良并发症的发生率。

2 结果

本次研究中的所有患者均痊愈出院,术后X 线片显示Bohler’s角及Gissane’s角恢复到正常范围,跟骨长度、宽度、高度基本恢复。术后无一例患者出现过敏、高热、皮疹、感染及毒性反应发生。术后3个月,足部功能按Maryland评分系统评估:优24例,良22 例,可8 例,差2 例,优 良 率82.14%。无一例患者术后出现切口感染、创伤性关节炎等并发症发生。

3 讨论

由于跟骨形状不规则,与距骨形成3个关节面,且周围有丰富的韧带及血管神经,因此跟骨骨折若得不到合理治疗,将造成足部功能严重缺失,甚至残疾[8]。近几年,随着内固定器械的发展,对于形状变化、移位明显的跟骨骨折,切开复位内固定术已成为首选治疗方式。通过手术治疗后,患者一般能获得有效的骨折愈合。但术后患者长时间卧床,又可能引发很多并发症:肌肉、关节活动受限,引起关节活动度丢失、僵硬,甚至残废,给患者带来极大痛苦;局部血运、淋巴回流受阻,引起下肢深静脉血栓形成。早期康复护理的重要性已被临床医护人员所认可。因此,如何恢复跟骨骨折患者踝关节的功能,降低术后不良并发症的发生,将对患者的预后起到至关重要的作用。对于医师而言,术中合适的手术切口,术中合理的复位及内固定,术中Bohler’s角的恢复、关节面的复位、跟骨长度、宽度、高度的恢复,将决定着治疗的成败。本次研究中,我们采用改良外侧L型切口[9],与文献报道的术后低切口并发症相符,证实了外侧L 型切口的合理性。在护理方面,入院后术前及时行跟骨骨牵引,抬高患肢,局部冰袋冷敷,足跟悬空,待水肿消退,皮肤出现皱褶时手术,积极做好术前准备,减少术前准备不足引起的并发症发生率[10]。术后我们护士从心理、体位、疼痛、康复锻炼、预防并发症等多方面进行护理,严格执行医嘱,取得了不错的术后功能恢复。我们认为,护理的合理性,对于术后功能的恢复及降低术后不良并发症发生率具有重要意义[11]。本次研究中,我们提前预测该病存在的不良并发症。从医疗、护理两方面进行了管理,医护双方共同努力,因此取得了不错的术后功能恢复,值得进一步推广。

[1] 刘克敏,唐涛,冯建璞,等.切开复位跟骨钢板内固定治疗累及关节面的跟骨骨折[J].中国康复理论与实践,2009,15(3):276-278.

[2] 周健兰.切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折26 例康复护理[J].齐鲁护理杂志,2012,17(11):98-99.

[3] 石海花,毕伟,徐林.切开复位内固定治疗跟骨骨折的术后护理[J].美中国际创伤杂志,2010,9(3):50-51.

[4] 李笑琴,黄春燕,谢颖,等.85例移位性跟骨骨折患者术后并发症的护理[J].护理学报,2013,20(8B):46-47.

[5] 翁蔚,李子君.切开复位内固定治疗跟骨骨折45例术后护理体会[J].陕西医学杂志,2012,41(11):1566.

[6] 邹健,章峰,张长青,等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临床分析[J].中华创伤骨折杂志,2006,8(7):647-649.

[7] Saders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.perative treatment in 120displaced intraarticular calca neal fractures,results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,26(2):285-287.

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