跟骨骨折术后早期康复护理

吴和平 李芬芳 孙惠萍

（浙江省杭州市第一人民医院骨科，浙江 杭州310006）

跟骨在人体负重功能中占重要作用，跟骨骨折约占全身骨折的1%～2%，其中尤以青壮年多见，75%的跟骨骨折会累及下跟距关节［1］，引起关节内骨折。若骨折治疗处理不当，会引起跟骨畸形愈合，导致患者出现持续疼痛、负重功能减弱、局部皮肤坏死等并发症的发生［2］。临床上关于跟骨骨折的治疗方法多种多样，但目前仍未有一个公认的合适的治疗与护理方法。因此，采取适当的治疗方案及合理的护理措施，将对跟骨骨折患者功能的恢复起到至关重要的作用。我科2012年1月-2013年12 月采用切开复位内固定术共治疗52例（56足）跟骨骨折的患者，术后配合合理的护理措施，取得了不错的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月-2013年12月我科共采用切开复位内固定术治疗52例（56足）跟骨骨折的患者，所有患者均为闭合性损伤，入院时不伴皮肤破裂或开放性伤口。其中，男42例，女10例，平均年龄23～59（34.26±15.6）岁，左足26例，右足22例，双足4例，按不同受伤原因依次为坠落伤32例（36足），车祸伤20例（20足）。入院同时合并腰椎骨折的有3例，胫骨骨折的有4例，骨盆骨折的有1例，其中有4 例合并颅脑损伤。按跟骨CT 影像学表现结合Sander’s分型，患者依次为Ⅱ型42足，Ⅲ型10足，Ⅳ型4足。受伤至手术时间平均6～10（6.12±2.21）d。

1.2 治疗方法 入院后，常规完善跟骨正、轴位X线片、踝关节CT 平扫检查，了解骨折断端移位情况，给予跟骨骨牵引，给予消肿、活血化瘀、止痛类药物对症治疗。积极完善各项检查，排除手术禁忌证。待踝关节肿胀消退，出现皮肤皱褶后，再行手术治疗。

1.2.1 手术方法 所有患者均采用切开复位钢板内固定术方式进行治疗。均采用踝关节外侧改良L型切口，直视下利用克氏针牵拉、骨锤锤击骨折断端，于跟骨外侧用钢板将骨折断端进行固定。术中行床旁X 线片，见骨折复位良好后，留置一引流条，逐层缝合切口。术后常规运用抗菌药物3d，必要时可延长抗菌药物时间（根据血象检查及患者体温情况进行调整）。术后24～36h拔除引流条，常规术后2周拆线。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 心理护理 由于本次研究中患者受伤原因多为意外伤所致，患者入院后，多处于受伤时的恐惧之中，加上对伤情不了解、惧怕手术，因此患者多存在焦虑、烦躁、恐惧等心理状态。我们采取有效的沟通，告知患者伤情、治疗方案，手术中、术后可能存在的问题及预防措施，解除患者心中疑惑，告知我科治疗此骨折的成功率，将以往患者术前、术后的影像学、生活照拿给病人看，让患者从心理上正视骨折，战胜对手术的恐惧，了解并满足患者合理的需求，取得患者的配合。

1.2.2.2 体位护理［3］术后回病房后，抬高患肢（以高于心脏水平10cm 为宜），术后石膏托固定踝关节，使踝关节呈轻度跖屈位（以减少切口张力），足跟处悬空（避免负重，利于骨折断端愈合）。同时嘱患者多练习脚趾屈伸运动，配合红光治疗，促进局部血液循环，促进肿胀消退。采用此体位管理后，患者足部肿胀多在3～6d内消肿。

1.2.2.3 疼痛护理［4］我科将疼痛作为第五生命体征，重视患者术前术后的疼痛护理。切口疼痛为骨科手术常见并发症，且以术后前3d最常见。术前3d即开始嘱患者口服塞莱西布，术后仍按常规剂量服用塞莱西布，以维持患者体内塞莱西布的有效药物浓度。患者在告知护士疼痛时，我们与患者进行沟通，了解疼痛的主要部位及持续时间，采用视觉疼痛评估法（VAS），对患者的疼痛进行量化。除及时汇报医师，给予止痛类药物对症治疗外，还指导患者在疼痛时做深呼吸运动、听音乐、看电视、看小说等（以期分散患者注意力，提高痛阈）。通过患者疼痛管理的护理，患者住院期间诉疼痛的发生率明显降低。

1.2.2.4 康复锻炼 （1）患者入院后，做好宣教。告知患者骨折的治疗需要医患共同努力，术前教会患者患侧踝关节如何功能锻炼，告知患者术后早期进行患侧肢体功能锻炼的好处：可促进骨折断端血液循环、减轻水肿、降低下肢深静脉血栓发生率。让患者理解功能锻炼的好处，不因锻炼引起的疼痛，就放弃功能锻炼，让患者从心理上接受早期康复锻炼。（2）麻醉恢复后，均嘱患者主动进行踝关节、足趾屈伸功能锻炼（以促进血液循坏，防止下肢深静脉血栓形成，利于足弓的恢复和维持）。（3）术后1周患肢行拄拐不负重下地活动（防止下肢深静脉血栓形成）。（4）术后2～3月根据X 线示骨折愈合情况，指导患者进行患肢下地负重锻炼（适当负重，可利于骨折断端新生骨塑性）［5］。若患者诉疼痛无法忍受，适当给予止痛药物，继续鼓励患者进行功能锻炼。

1.2.2.5 预防并发症的护理 由于跟骨附近肌肉组织较少，皮肤血运不佳，术后极易出现皮肤坏死、筋膜间室综合征、切口裂开、感染等并发症［6］。因此，术后适当的护理，能明显降低术后不良并发症的发生。（1）术后严密观察伤口敷料渗出情况，观察患肢远端血运、感觉、运动情况。发现敷料渗出较多，及时汇报医师。对于有出血倾向、糖尿病、免疫抑制性类基础病的患者，尤应密切观察伤口敷料渗出情况。术后1～2d，我科常规对患者的渗出液进行细菌培养，根据化验结果，合理使用抗生素，定期更换敷料。观察切口缝合处是否出现裂开现象，及时汇报医师处理，必要时再次进行闭合创面的处理。若发现患肢肿胀明显，远端皮肤温度较低、颜色苍白、足背动脉搏动减弱甚至消失，应及时通知医师处理，防止筋膜间室综合征的发生。（2）患者进食易消化、清淡、富含蛋白质的食物。术后摄入富含蛋白质类食物，提高体内蛋白含量，减轻水肿的发生率。加强营养支持，有助于提高患者的免疫力，促进骨折愈合及软组织修复。（3）遵医嘱用药：定期复查血常规，了解白细胞及中性粒细胞的计数，根据血常规及时调整抗生素用量。另外我科常应用骨肽注射液，以促进骨折的愈合。

1.3 观察指标 52例患者（56足）术后3个月，对患者进行随访8～45 个月，平均10 个月。内容包括：一般资料，服药情况，饮食管理，是否定期复查，切口愈合情况，有无并发症，功能锻炼的强度和效果：如锻炼后患肢皮肤是否出现肿胀、疼痛。患者行走情况，如是否需要拄拐行走，能走多少时间不产生疼痛等作为一些参考数据。按Maryland 评分标准［7］，评价患者术后踝关节的功能，统计患者术后出现皮肤坏死、感染、过敏、高热、皮疹、感染及毒性反应等不良并发症的发生率。

2 结果

本次研究中的所有患者均痊愈出院，术后X 线片显示Bohler’s角及Gissane’s角恢复到正常范围，跟骨长度、宽度、高度基本恢复。术后无一例患者出现过敏、高热、皮疹、感染及毒性反应发生。术后3个月，足部功能按Maryland评分系统评估：优24例，良22 例，可8 例，差2 例，优 良 率82.14%。无一例患者术后出现切口感染、创伤性关节炎等并发症发生。

3 讨论

由于跟骨形状不规则，与距骨形成3个关节面，且周围有丰富的韧带及血管神经，因此跟骨骨折若得不到合理治疗，将造成足部功能严重缺失，甚至残疾［8］。近几年，随着内固定器械的发展，对于形状变化、移位明显的跟骨骨折，切开复位内固定术已成为首选治疗方式。通过手术治疗后，患者一般能获得有效的骨折愈合。但术后患者长时间卧床，又可能引发很多并发症：肌肉、关节活动受限，引起关节活动度丢失、僵硬，甚至残废，给患者带来极大痛苦；局部血运、淋巴回流受阻，引起下肢深静脉血栓形成。早期康复护理的重要性已被临床医护人员所认可。因此，如何恢复跟骨骨折患者踝关节的功能，降低术后不良并发症的发生，将对患者的预后起到至关重要的作用。对于医师而言，术中合适的手术切口，术中合理的复位及内固定，术中Bohler’s角的恢复、关节面的复位、跟骨长度、宽度、高度的恢复，将决定着治疗的成败。本次研究中，我们采用改良外侧L型切口［9］，与文献报道的术后低切口并发症相符，证实了外侧L 型切口的合理性。在护理方面，入院后术前及时行跟骨骨牵引，抬高患肢，局部冰袋冷敷，足跟悬空，待水肿消退，皮肤出现皱褶时手术，积极做好术前准备，减少术前准备不足引起的并发症发生率［10］。术后我们护士从心理、体位、疼痛、康复锻炼、预防并发症等多方面进行护理，严格执行医嘱，取得了不错的术后功能恢复。我们认为，护理的合理性，对于术后功能的恢复及降低术后不良并发症发生率具有重要意义［11］。本次研究中，我们提前预测该病存在的不良并发症。从医疗、护理两方面进行了管理，医护双方共同努力，因此取得了不错的术后功能恢复，值得进一步推广。

［1］ 刘克敏，唐涛，冯建璞，等.切开复位跟骨钢板内固定治疗累及关节面的跟骨骨折［J］.中国康复理论与实践，2009，15（3）：276-278.

［2］ 周健兰.切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折26 例康复护理［J］.齐鲁护理杂志，2012，17（11）：98-99.

［3］ 石海花，毕伟，徐林.切开复位内固定治疗跟骨骨折的术后护理［J］.美中国际创伤杂志，2010，9（3）：50-51.

［4］ 李笑琴，黄春燕，谢颖，等.85例移位性跟骨骨折患者术后并发症的护理［J］.护理学报，2013，20（8B）：46-47.

［5］ 翁蔚，李子君.切开复位内固定治疗跟骨骨折45例术后护理体会［J］.陕西医学杂志，2012，41（11）：1566.

［6］ 邹健，章峰，张长青，等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临床分析［J］.中华创伤骨折杂志，2006，8（7）：647-649.

［7］ Saders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.perative treatment in 120displaced intraarticular calca neal fractures，results using a prognostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop，1993，26（2）：285-287.

［8］ 陈滨，王刚，张晟，等.切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折［J］.实用骨科杂志，2009，15（1）：12-14.

［9］ 梁军，辛景义，曹红彬.改良外侧“L”形切口治疗跟骨关节内移位骨折［J］.中华骨科杂志，2012，32（8）：751-755.

［10］ 钱萍.跟骨骨折内固定术后切口并发症的预防与护理［J］.临床护理，2013，11（10）：734-735.

［11］ 吴水团，李刚，林志玲，等.跟骨粉碎性骨折36例术后康复护理［J］.齐鲁护理杂志，2012，17（5）：101-102.