极低出生体重儿动脉导管未闭结扎术的术后护理

王琴 程晓英 何碧云 盛美君

(浙江大学医学院附属儿童医院ICU，浙江 杭州 310003)



极低出生体重儿动脉导管未闭结扎术的术后护理

王琴 程晓英 何碧云 盛美君

(浙江大学医学院附属儿童医院ICU，浙江 杭州 310003)

总结11例极低出生体重儿动脉导管未闭结扎术的术后护理。重点是做好保暖措施，减少低体温危害；加强气道护理，预防呼吸道感染；有效监测血压、尿量等循环系统变化，做好液体管理。11例患儿术后恢复良好，顺利出院，其中1例出院后出现重症呼吸道感染而死亡。

极低出生体重儿； 动脉导管未闭； 结扎； 护理

Extremely low birth weight infant； Patent ductus arteriosus； Ligation； Nursing

动脉导管未闭是常见的先天性心脏病，占先心病的15%～20%。足月新生儿的动脉导管通常在出生后4 d内功能性关闭，但早产儿的闭合过程却延迟[1]。早产儿由于动脉导管壁平滑肌发育不成熟，往往在生后未及时关闭或重新开放。有报道[2]极低出生体重儿(VLBW)在出生1周内动脉导管未闭或重新开放的发生率高达46%，导管粗大者，在新生儿时期出现气促、呼吸困难等症状，延长呼吸机辅助通气的时间，导致撤机困难，增加氧的需求，诱发或促进充血性心力衰竭、慢性肺部疾病(BPD)、颅内出血(IVH)和坏死性小肠结肠炎(NEC)，也是影响早产儿存活率和后遗症发生率的重要原因之一。因此，及时关闭动脉导管，有助于改善缺氧，降低死亡率。目前早产儿关闭动脉导管的方法包括对症治疗、药物治疗、手术结扎和导管封堵等。由于药物治疗存在绝对禁忌症，导管封堵受封堵器材所限制，因此，行内科保守治疗不能有效关闭动脉导管或使导管重新开放，手术结扎动脉导管常作为最终选择[3]。2013年6月-2014年6月，我科对11例经内科保守治疗PDA无效或效果欠佳的极低出生体重患儿实施了外科手术，术后效果满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共11例，其中，男8例，女3例，出生体质量950～1 450 g，出生胎龄26～32+3W，入院年龄9～54 d(其中2例外院转入)。11例患儿中，使用药物治疗(2例使用布洛芬、7例使用吲哚美辛)关闭PDA失败9例，因伴有消化道疾病而未予以药物治疗2例。11例患儿中，合并新生儿肺炎9例，BPD 9例，心功能不全2例，颅内出血2例及NEC 4例。至术前使用呼吸机7例，鼻导管吸氧4例，术前呼吸机治疗时间为7～30 d，术后呼吸机治疗时间为3～6 d。

1.2 临床诊断 11例患儿心脏听诊胸骨左缘第2、3肋间可闻及机器样杂音，心音亢进，心尖搏动强，心率增快至160～180次/min，脉压差增大。呼吸困难，对氧依赖(对氧要求增加或不能脱氧)。胸片提示：心影增大。经多普勒超声心动图检查示：PDA直径0.38～0.56 cm，6例左向右分流，5例双向分流，3例合并室间隔缺损，3例合并房间隔缺损，8例合并卵圆孔未闭。

1.3 手术方法 患儿送入手术室，全麻后，取右侧卧位，取左胸后外侧第4肋间为手术入口[4]，切口大小为2 cm，探查主动脉峡部与左肺动脉之间存在动脉导管，游离并结扎动脉导管。闭合动脉导管方法：(1)双7号线结扎动脉导管8例；(2)钛夹钳钳闭动脉导管3例；结扎(或钳夹)后探查震颤消失，检查出血情况，逐层关胸，安返监护室。

1.4 结果 11例患儿术中无死亡病例，10例患儿术后均出现不同程度的动脉压升高，1例出现暂时性低血压。11例患儿术后恢复良好，顺利出院，其中1例患儿出院后第5 d出现重症呼吸道感染，再次入院，抢救无效死亡。

2 护理

2.1 保暖 由于早产儿体表面积大，皮下脂肪层薄，棕色脂肪少，血管丰富，体温调节中枢发育未成熟，故易向四周环境散热，致体温下降，手术室环境温度相对偏低，体温过低，导致能量消耗增加，可引起代谢性酸中毒、心排血量下降，还可导致新生儿硬肿症，且可使术后出血和伤口感染率增加。所以对早产儿来说，保暖十分重要。本组所有患儿术后均放置辐射床逐步复温，复温期间每30 min监测和记录肛温1次，注意复温速度控制在1 ℃/h的提升速率[5]。加强巡视，以防因温度传感器脱落而导致加热过快或烫伤等。同时，监测生命体征，在复温的同时并减少热量的散失，将患儿所使用的包被、衣服提前进行预热；由于早产儿头部体表面积大，给患儿头戴帽子，可减少头部热量散失，并使用塑料薄膜遮盖全身，减少不显性失水。本组中11例患儿在术后均有不同程度的低体温，术后入科时测得肛温32～35 ℃，经有效复温后，测得体温维持在36.5～37.3 ℃，复温时间2～6 h，无1例出现因复温太快而致肺出血、颅内出血等并发症。

2.2 气道护理 由于PDA血流动力学为左向右分流，引起左心室容量超负荷，致左心功能不全及肺循环血流过多，而致肺淤血、肺泡渗出、肺部炎症增加，易引起肺炎。且反复的呼吸道感染易导致BPD发生，因此气道护理显得尤为重要。本组中9例患儿胸片提示均有不同程度的肺炎征象，其中2例患儿感染肺炎克雷伯菌，1例患儿感染鲍曼不动杆菌。在护理上，严格注意手卫生，接触患儿前后洗手或者使用快速消毒液，避免交叉感染。使用呼吸机患儿，在麻醉清醒后，床头抬高30～45°，湿化器中必须使用无菌注射用水，每24 h更换一次湿化水。对于呼吸机管路中积水杯中的冷凝水，应及时倒弃，严禁使冷凝水流向病人，冷凝水不可直接倾倒室内地面。由于早产儿肺发育不完善，肺表面活性物质少，支气管壁和肺泡壁弹力纤维发育不成熟，机械通气时，易导致微血管损伤，引起肺出血，增加肺炎发生。因此，吸痰时严格无菌操作，避免感染。对于肺出血的患儿，不主张频繁吸痰，吸痰时动作轻柔，吸引负压小于100 mmHg，并且吸痰管应比气管插管短0.5 cm 左右。严重肺出血的患儿，吸痰时，应用1∶1万肾上腺素气管内滴注止血。同时加强口腔护理，保持胃管开放，定时抽吸胃管，避免胃内容物返流，预防呼吸机相关性肺炎的发生。本组11例患儿中，术前使用呼吸机支持7例，其中4例患儿使用高频振荡通气支持并维持至术后，其余患儿均使用呼吸机同步间歇指令通气模式(SIMV)，肺出血患儿2例，11例患儿术后使用呼吸机的时间为3～6 d，顺利撤机。根据不同需要可选择合适的氧疗方式，9例肺炎患儿术后经过治疗，胸片提示症状好转。

2.3 血压监测 由于PDA术前的分流，当动脉导管闭合后，分流消失，左心室排出的血流全部注入体循环，短时间内使体循环容量增加，导致动脉血压升高，因此术后血压的监测十分重要。术中予动脉穿刺，并持续监测有创血压，术后继续予有创血压监测，每小时监测血压，麻醉未清醒之前30 min记录血压。保持测压管通畅，避免扭曲折管，并使用1 U/mL的肝素化生理盐水24 h维持冲洗，妥善固定导管，注意观察穿刺肢体肢端的循环。股动脉置管者，每班应测量股围，并观察足背动脉搏动的强弱及肢端温度、皮肤颜色[6]。由于股动脉置管易发生动脉栓塞，造成下肢肢体坏死，因此建议在血压稳定的情况下尽早拔除置管。本组中桡动脉置管8例，肱动脉置管1例，股动脉置管2例，动脉置管留置20～46 h。10例患儿在术后均有不同程度的血压升高，术后1 h内即可发现动脉平均压(MAP)升高0.667～3.33 kPa，其中2例患儿MAP比术前升高2.00～2.67 kPa,另有1例患儿由于术中液体输入过多，术后出现MAP比术前高达3.33 kPa，3例患儿遵医嘱均予以呋塞米0.5～1 mg/kg，使用1次，以降低血循环容量；1例患儿予米力农0.5 μg/(kg·min)维持。此3例患儿在治疗2～8 h后，血压下降至术前相近水平。本组中1例患儿术后出现暂时性低血压，最低MAP维持在3.87 kPa,同时伴有心率较前加快至160～178次/min，予以生理盐水10 mL/kg扩容，并予以多巴胺10 μg/(kg·min)静脉泵注入后恢复至正常，静脉泵注多巴胺18 h后，予以停用。2.4 尿量监测 尿量是反应PDA术后血容量变化的重要参数之一。由于PDA左向右分流大，下半身血容量相对减少，周围血管呈高阻抗状态，当导管结扎后，下半身血容量增加，容易造成下肢水肿明显，回流减慢。因此，术后应密切观察尿量情况，对于留置导尿的患儿，应选择最小号、柔软硅胶导尿管置管。护理时，妥善固定导尿管，便于及时观察尿量及尿色，保证尿量>1 mL/(kg·h)，当尿量<1 mL/(kg·h)时，保证有效血容量，同时加强利尿，在尿量转为正常后，及时拔除导尿管，以免发生尿路感染。同时监测血气电解质变化，避免电解质紊乱。本组中11例患儿术后导尿管留置时间为1～2 d,8例术后尿量维持在2～5 mL/(kg·h),3例术后尿量<1 mL/(kg·h)，同时伴全身水肿明显。其中2例予呋塞米1 mg/kg静推1次，1例0.25 mg/(kg·h)维持24 h后撤除，3例患儿均未发生电解质紊乱。

2.5 液体管理 PDA结扎后，由于分流停止，体循环血流量增加，因此应严格控制输液量，以免增加心脏负担，引起心力衰竭。术后早期严格限制液体入量，由于极低出生体重儿胎龄小，不显性失水增加，术后血流动力学不稳定，需要纠酸扩容，医源性失血增加，需要输注血制品等，导致液体量输入增加。术后当日，入液量限制在正常所需量的70%，根据输液量计算输液速度，一般5 mL/(kg·h)为较安全的进液速度，每小时记录进液量。保证液体匀速输入，避免短时间内输入大量液体。输注血制品时，需要扣除相应液体量，液体冲洗动、静脉管路时，每次剂量<1 mL，用抗生素稀释液稀释至3～5 mL后泵注，尽量避免各种药物直接推注和单位时间内快速输注大量液体而加重心脏负担。本组中患儿手术当日液体量维持在100～120 mL/(kg·d)。

3 小结

动脉导管未闭是VLBW的一种常见疾病，目前口服吲哚美辛药物治疗，仍然是首选方式。由于VLBW药物关闭动脉导管的效果差，或者发生再通的概率较大，因此一旦保守治疗无效，应积极寻求外科手段处理未闭的动脉导管，以预防并发症发生。术后精心护理是动脉导管结扎术后治疗成功的关键，需加强体温、血压、尿量等监测，同时做好气道和液体管理。随着电视胸腔镜技术日趋的完善，使得动脉导管未闭的手术朝向更低龄化的方向发展，亦成为早期治疗重症动脉导管未闭的一种重要手段。

[1] 王辉，杨学勇，刘宇航，等.低出生体重儿动脉导管未闭的床旁外科治疗[J].中华小儿外科杂志,2011,32(6):423-426.

[2] Stoll BJ，Hansen NI,Bell EF,et al.Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD neonatal research network[J].Pediatrics,2010,126(3)：443-456.

[3] Noori S,McCoy M,Friedlich P,et al.Failure of ductus arteriosus closure is associated with increased mortality in preterm infants[J].Pediatrics,2009,123:e138-e144.

[4] 丁文祥，苏肇杭.现代小儿心脏外科学[M].济南：山东科学技术出版社,2013:409-413.

[5] Hoffman TM，Wemovsky G,Atz AM,et al.Efficacy and safe of milrinone in preventing low cardiac output syndromr in infants and children after corrective surgery for congenital heart diasease[J].Circulation,2003,107:996-1002.

[6] 关彤,李芳.危重新生儿有创血压监测的安全护理[J].医学信息,2013,26(6):570.

王琴(1984-)，女，浙江，本科，护师，从事临床护理工作

R472,R722

B

1002-6975(2015)18-1685-03

2015-03-27)