扩大右半结肠切除术在梗阻性结肠脾曲肿瘤中的应用

常顺伍，吕云福

(海南省人民医院胃肠外一科，海南 海口 570311)

扩大右半结肠切除术在梗阻性结肠脾曲肿瘤中的应用

常顺伍，吕云福

(海南省人民医院胃肠外一科，海南 海口 570311)

目的 探讨扩大右半结肠切除术治疗结肠脾曲肿瘤并急性梗阻的临床疗效。方法回顾性分析我院2005年6月至2014年11月期间由同一术者实施的11例梗阻性结肠脾曲肿瘤行扩大右半结肠切除手术患者的临床资料，针对患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、淋巴结清扫数目及术后吻合口瘘的发生率等方面进行观察。结果本组均除外Ⅳ期患者。11例患者TNM分期中ⅡC期2例，ⅢB期4例，ⅢC期5例。平均手术时间(195.7±17.1)min，平均术中出血量(272.6±54.8)ml，平均术后排气时间(4.2±2.6)d，平均住院时间(11.5±6.8)d，术后3个月平均每日排便次数为3.5次/d。淋巴结的中位清扫数为13.8枚，淋巴结阳性比例为44%。3例患者淋巴结清扫数不足12枚(27.3%)。11例患者手术切缘均为肿瘤阴性。术后无一例患者发生吻合口瘘。结论在充分掌握适应证的情况下，结肠脾曲肿瘤并急性梗阻行扩大右半结肠切除一期吻合术安全可行。

扩大右半结肠切除术；结肠脾曲肿瘤；肠梗阻

结肠脾曲肿瘤在结肠癌中相对少见，在手术治疗的结肠癌中仅占2%～8%[1]，症状多表现为梗阻且处于进展期，较左半结肠其他部位的肿瘤预后差[2]。结肠脾曲肿瘤急性梗阻有两种最常用的术式：(1)扩大右半结肠切除术；(2)左半结肠切除加横结肠造瘘或术中结肠灌洗一期吻合术。结肠脾曲的位置定义相对模糊，手术术式也仍然存在着争论[3]。目前，具体选择何种术式及相应术式的优缺点，文献仍鲜有报道。笔者通过对我院2005年6月至2014年11月期间由同一术者实施的11例结肠脾曲肿瘤并急性梗阻行扩大右半结肠切除手术病例进行回顾性分析，探讨和评价其术后的近期效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例患者中，男性8例，女性3例，年龄54～78岁，平均67.5岁，临床表现为腹痛、腹胀及肛门停止排气排便等肠梗阻症状，根据术前腹部平片、CT和肠镜结果证实为降结肠或脾曲肿瘤占位，经手术和术后病理诊断，肿瘤位于脾曲5例，左侧横结肠近脾曲2例，降结肠近脾曲4例。术后病理诊断为低分化腺癌2例，中分化腺癌5例，中、低分化腺癌1例，高分化腺癌3例。TNM分期：ⅡC期2例，ⅢB期4例，ⅢC期5例，均行扩大右半结肠切除一期吻合术。

1.2 手术方法 所有患者的手术均由我院同一手术组外科医生完成。均为急诊开腹手术，急诊手术定义为入院后72 h内。所有患者术前均给予禁食、胃肠减压、灌肠、抗炎、营养支持、纠正电解质及酸碱平衡紊乱等治疗。扩大右半结肠切除术定义为右半及横结肠切除，同时还切除部分降结肠，以保证远端切除距离肿瘤至少5 cm。腹部正中切口，进入腹腔后，游离回盲部并提出腹腔外，盲肠外侧壁开口行减压术；缝合开口，游离右半结肠及其系膜，打开胃结肠韧带，游离横结肠及结肠脾曲，根部结扎结肠中动脉，回结肠动脉、右结肠动脉(如存在)于中央部位结扎；游离左半结肠及系膜，如肿瘤位置在降结肠近端，需结扎左结肠动脉根部，保留乙状结肠动脉；充分游离降结肠及乙状结肠系膜，并与回肠断端行侧侧吻合术，将小肠推向右侧腹腔，闭合系膜裂孔。

2 结 果

11例患者手术过程顺利。平均术中出血量(272.6±54.8)ml，平均手术时间(195.7±17.1)min，平均术后排气时间(4.2±2.6)d，平均住院时间(11.5±6.8)d。淋巴结的中位清扫数为13.8枚，淋巴结阳性比例为44%，3例患者淋巴结清扫数不足12枚(27.3%)。11例患者手术切缘均为肿瘤阴性，均达到肿瘤完全切除(R0)。术后无一例患者发生吻合口瘘。术后3个月随访，平均排便次数为3.5次/d。

3 讨 论

结肠脾曲的位置定义相对模糊，其血供和淋巴回流也存在明显异质性[4]。因此，手术切除的范围更多是基于外科医生自身的选择。扩大右半结肠切除在绝大多数情况下可以满足回肠-结肠的无张力吻合，并且保证吻合口较好的血供[5]；左半结肠切除为高位结扎肠系膜下动脉、结肠中动脉左侧分支，行横结肠造瘘术，或术中结肠灌洗后行横结肠-直肠吻合，或选择性结扎左结肠动脉，行横结肠-乙状结肠吻合[6]。然而，左半结肠切除术有时需要游离部分右半结肠以达到无张力吻合[7]。目前，具体选择何种术式及相应术式的优缺点，文献仍鲜有报道。

Nakagoe等[8]研究发现，结肠脾曲肿瘤患者行左半结肠切除术与扩大右半结肠切除术，其短期疗效及总生存率方面并无明显统计学差异。在淋巴结清扫方面，一项大型研究显示，在结肠肿瘤切除标本中，仅37%达到了12个及12个以上的淋巴结清扫数[9]。本研究中，淋巴结的中位清扫数为13.8枚，淋巴结阳性比例为44%，3例患者淋巴结清扫数不足12枚(27.3%)，高于上述的研究结果。淋巴结清扫数和生存率是否存在确切的相关性，目前仍存争议[10]。由于切除了中结肠动脉，扩大右半结肠切除术更加彻底，12个以上淋巴结清扫数的比例更高[11]。淋巴结清扫数是否与外科医生的手术操作或病理科医生的清扫技术不足有关，目前仍不清楚。然而，更多的研究发现，病理科医生的操作水平较手术本身对淋巴结清扫数的影响更大[12]。

本组患者切缘均为肿瘤阴性，均达到肿瘤完全切除(R0)，反映出扩大右半结肠切除术是一种更为彻底的术式，更能有效切除横结肠及其血管蒂。结肠脾曲肿瘤并急性梗阻行急诊扩大右半结肠切除加回结肠一期吻合术更少发生灌注不足或张力过大的问题。左半结肠肿瘤并急性梗阻，多数情况下需行横结肠造瘘术，待二期行闭瘘手术，直接行肠管吻合在急诊手术中较为少见[13]。本组病例均行一期吻合术，术后无1例患者出现吻合口瘘。结肠脾曲肿瘤并急性梗阻开腹手术暴露困难，如行左半结肠切除术，吻合方面存在着张力大的风险，即使行术中肠道灌洗，仍需切除相对较短的肠管，以避免出现吻合困难的问题。即使是腔镜下结肠脾曲肿瘤的手术亦是结肠手术的难点，游离面广，特别是扩大左半结肠切除的同时，还要游离降结肠及乙状结肠，以方便吻合。结肠中动脉的保留可以最大限度地避免吻合口张力的问题，但有可能导致中结肠动脉根部淋巴结清扫不彻底。研究表明，局部复发与较长淋巴结回流的中央血管蒂遗留有关[14]。

长期疗效方面，Slim等[15]发现，急诊手术与年龄是结直肠癌术后死亡率增高的重要预测指标。结肠脾曲肿瘤的预后较结肠其他部位差可能与其常表现为肿瘤进展期并伴有急性梗阻有关[16]。Hohenberger等[17]报道，血管的高位结扎和淋巴结的广泛清扫有利于控制复发率和提高生存率。

总之，结肠脾曲肿瘤并急性梗阻行扩大右半结肠切除术安全可行，避免了横结肠造瘘，具有吻合口安全性高、切除更彻底等优点；缺点是切除了较多的结肠，容易导致术后患者大便次数增多。术中结肠灌洗并一期吻合术虽然避免了行结肠造瘘术，但Kazuhito等[18]报道，左半结肠癌合并急性肠梗阻一期切除结肠吻合后吻合口瘘的病死率高达25%～45%，因此笔者认为，梗阻时间长、近端高度扩张的结肠不宜行一期结肠吻合术，为避免行结肠造瘘术，可考虑行扩大右半结肠切除术。

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Application of extended right colectomy in the treatment of obstructive splenic flexure tumours.

CHANG Shun-wu, LV Yun-fu.Department of Ggastrointestinal Surgery,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To evaluate the clinical efficacy of extended right colectomy in treating obstructive splenic flexure tumour.MethodsThe clinical and follow-up data of 11 patients who underwent extended right colectomy from June 2005 to november 2014 in our hospital were retrospectively analyzed.The operation time,intraoperative blood loss, postoperative exhausting time,length of hospital stay,number of lymph nodes dissected and incidence of postoperative anastomotic fistula were analyzed.ResultsAccording to the TNM staging,there were 2 phaseⅡC cases,4 phaseⅢB cases,and 5 phaseⅢC cases.The mean operation time was(195.7±17.1)min,intraoperative blood loss was (272.6.0±54.8)ml,postoperative exhausting time was(6.2±2.3)d,length of hospital stay was(11.5±6.8)d,and stool frequency was 3.5 times per day 3 months after the surgery.The median number of dissected lymph nodes was 13.8,with positive lymph nodes in 44%of patients.The proportion of patients with＜12 dissected lymph nodes was 27.3%.All patients had negative resection margins.And postoperative anastomotic fistula developed in no patients.ConclusionExtended right colectomy for patients with obstructive splenic flexure tumours is feasible and safe.

Extended right colectomy;Splenic flexure tumour;Intestinal obstruction

R656.9

A

1003—6350（2015）18—2755—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.1002

2015-05-12)

国家临床重点专科建设项目经费资助（编号：2012-649）

吕云福。E-mail：yunfu_lv@126.com