乡村医生考核的现状、问题与对策研究

刘炫麟，李 青，乔 颖

（首都医科大学卫生法学系/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069）

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乡村医生考核的现状、问题与对策研究

刘炫麟，李 青，乔 颖

（首都医科大学卫生法学系/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069）

我国对乡村医生考核的有关规定尚不完善，导致该制度在实践中的运行效果并不理想,如考核人员的组成不合理、考核过程易流于形式、政府监管力度不足等。为了解决这些问题，需要各省市尽快制定或者完善本省的实施细则，进一步优化考核机构，如在组成人员的类型、人数、比例等方面作出规定；进一步完善考核方式，如细化重新考核、暂缓考核等制度设计，进一步加强乡村医生的职业道德评定使其与业务考评相对等，在乡村卫生服务一体化管理的指导下，进一步加强政府对乡村医生考核工作的监管力度。

乡村医生；考核；实施细则；乡村卫生服务一体化

在我国，乡村医生有百万之众，其每年提供的诊疗人次已近20亿，如此庞大的基层医疗卫生服务队伍和服务数量，是否真正发挥了国家设定的“网底”作用，这不可避免地需要借助考核制度来完成。实践证明，科学、客观、公正、高效的考核机制对于调动乡村医生的工作积极性、提高乡村医生提供服务的质量、维护农村居民的健康权益等具有十分重要的意义。不过，囿于村卫生室在管理体制和运行机制上一些现存问题的综合影响[1]，当前乡村医生的考核工作仍然不能令人满意，无论是考核的内容，还是考核的形式，抑或考核的机构，都存在粗疏化、形式化等突出问题，无法实现考核制度应有之功能。这在很大程度上影响到乡村医生对待学习、培训以及执业的态度，已成为乡村医生综合能力和业务能力提升路径中的一大阻碍，亟需加以改革和完善。本文对乡村医生考核的现状、问题进行了归纳和分析，并在此基础上提出了对策建议。

1 现状

1.1 国家对乡村医生考核的法律与政策规定

课题组通过文献搜集和整理后发现，在国家层面上对乡村医生考核作出规定的法律与政策文件并不少。2004年1月1日实施的《乡村医生从业管理条例》通过4条（即第34～37条）对乡村医生考核的频次、形式、内容、后果等问题作了较为原则性的规定。原卫生部于2008年8月1日颁发的《乡村医生考核办法》（卫农卫发〔2008〕43号）共规定了7章24条，对乡村医生考核的机构、内容、形式、程序、结果及应用、监督管理等问题作出全面规定，但从法律适用的角度考察，其仍显粗疏和概括。原卫生部于2010年1月10日颁发的《关于加强乡村医生队伍建设的意见》（卫农卫发〔2010〕3号）对乡村医生考核的机构、内容、结果等作了简要规定；原卫生部办公厅于2010年3月31日发布的《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》（卫办农卫发〔2010〕48号）对乡村医生考核的机构、内容、结果等作了简要规定，与《关于加强乡村医生队伍建设的意见》这一政策较为相似。国家卫生计生委、国家发展改革委、教育部、财政部、国家中医药管理局五部门于2014年6月3日联合发布的《村卫生室管理办法（试行）》（国卫基层发〔2014〕33号）对村卫生室及其人员的考核作出了比《关于加强乡村医生队伍建设的意见》、《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》更为简要的规定。

1.2 各省、自治区和直辖市对《乡村医生考核办法》的贯彻执行情况

2014年10月23日，中国共产党第十八届中央委员会第四次全体会议通过了《中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》。该决定的内容之一就是要“形成完备的法律规范体系和高效的法治实施体系”，二者之间的关系是，有法可依是有法必依的前提,有法必依是有法可依的目标指向和价值所在。而且，我国《乡村医生考核办法》第7章（附则）第24条明文规定，各省、自治区和直辖市的卫生行政部门应当根据此办法制定相应的实施细则。此外，其还通过附件的形式将“乡村医生考核表”、“乡村医生考核复核表”进行了式样上的统一规定。自该办法于2008年8月1日正式施行后，在除我国港、澳、台之外（该办法不适用于这三个法域）的其他31个省级行政区域中，北京、河北、山西、内蒙古、上海、湖北、湖南、广东、海南、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、新疆等17个省、自治区、直辖市尚未制定相应的实施细则，约占54.84%；天津、辽宁、吉林（曾经制定但现已废止）、黑龙江、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、广西、重庆、宁夏等14个省、自治区、直辖市已（曾）经出台了相应的实施细则，约占45.16%，尚不足半数。

2 问题

2.1 法律与政策的执行缺乏统一性和规范性

在没有制定乡村医生考核办法实施细则的17个省级地域中，就不可避免地造成其所辖各市（区）卫生行政部门无法可依，而只能选择不制定或者自行制定。在制定乡村医生考核办法实施细则的地级市中，由于其缺乏省级乡村医生考核实施细则的统领和指导，导致其立法条文在饱含地域特色的同时，无形中增加了（巨大的）差异化，甘肃省即为实例，其所辖的庆阳市就曾独自出台了《庆阳市乡村医生考核实施细则》。在制定乡村医生考核办法实施细则的14个省级地域中，他们制定的文件同样存在较大差异，主要体现在内容详略不同，执行力度有别，这就导致高位阶的法律与政策在农村这一场域容易出现“末端失灵”或者“执行乏力”等现象。例如，2008年11月13日发布的《黑龙江省乡村医生考核办法实施细则（试行）》（黑卫农发〔2008〕571号）和2009年5月11日发布的《江西省乡村医生考核办法实施细则（试行）》在考核委员会以及考核人员的组成上就存在较大差别，这种细化上的差别将直接反映在包括可操作性在内的执行领域。

2.2 考核人员的组成尚需进一步优化

在依据我国《乡村医生考核办法》出台实施细则的14个省、自治区、直辖市中，尽管有些内容基本相同，但在一些制度设计上仍然存在重大差异。其中，乡村医生考核人员的组成即为实例。我国《乡村医生考核办法》第8条明确规定，“考核委员会由县级卫生行政部门和县、乡医疗卫生机构的卫生管理及卫生技术人员组成。考核委员会可在乡镇卫生院设立考核小组,具体负责本辖区内乡村医生的考核工作。”该条实际上授予县级卫生行政部门较大的“自由裁量权”，即可以根据实际情况对考核人员的类型及其比例作出限定，而实际上诸如黑龙江等省、自治区和直辖市并未作出如此限定，这必然导致考核人员的类型及其比例在其所辖地级市中出现异化，直接影响到人们对乡村医生考核结果的信服。另外，无论是《乡村医生考核办法》还是各省、自治区和直辖市的实施细则，尽管绝大部分都规定了有利害关系的考核人员的回避制度，但对于乡村医生申请回避的情况下，并没有规定具体的或者统一的申请时限。在考核结果的评定上，目前绝大部分省（市）规定分为合格和不合格两种，如此粗疏简略的等级设定难以激励乡村医生执业的积极性。在考核结果的公布上，许多省、自治区和直辖市亦无具体或者统一的时限规定。美国法学家约翰•罗尔斯曾言，公正或者不公正在于处理这些事实的方式[2]。因此，在乡村医生考核人员的组成上，亟待进一步规范和完善。

2.3 考核过程易流于形式且存在规则漏洞

根据我国《乡村医生从业管理条例》第34条的规定，乡村医生的考核工作由县级人民政府行政主管部门负责组织，每2年考核1次，并且在考核时认真听取其执业机构、本人以及村委会、村民的意见。我国《乡村医生考核办法》和各省出台的实施细则基本上作了类似的规定。但问题在于，对乡村医生每2年组织1次考核周期偏长，导致考核机构和乡村医生对待该项工作的态度不够重视，部分考核人员甚至认为这项工作不是一项权力，而是一种负担，很大一部分乡村医生通常也是在接到需要考核的通知后才临时进行准备，再加上农村熟人社会中血缘、亲缘以及地缘的影响，导致考核机构十分追求效率。因为在实地调研中发现，有的省（市）不足20 min就考核完一所村卫生室，听取村委会和村民的意见也很随意[3]。乡村医生重视表面功夫而不重实质内容，考核也就难以真正发挥出“奖优罚劣”的基本功用，这在很大程度上影响到乡村医生服务、医疗技术提高的积极性。此外，在规则的具体设计上，许多省、自治区和直辖市仍然照搬《乡村医生考核办法》的规定，尚未对考核人员的申请回避制度和暂缓考核制度等问题作出更为详细和更具操作性的规定。

2.4 考核内容不均衡

根据我国《乡村医生从业管理条例》第35条的规定，“县级人民政府卫生行政主管部门负责检查乡村医生执业情况，收集村民对乡村医生业务水平、工作质量的评价和建议，接受村民对乡村医生的投诉，并进行汇总、分析。汇总、分析结果与乡村医生接受培训的情况作为对乡村医生进行考核的主要内容。”《乡村医生考核办法》第10条至第12条作了更为细化的规定，乡村医生考核包括业务考评和职业道德评定两个方面内容。其中，业务考评主要包括工作任务完成情况、业务水平、学习培训情况等内容。职业道德评定主要包括医德医风情况。考核委员会在评定过程中要充分听取所在村村民委员会、乡村医生和村民的意见。各省、自治区和直辖市出台的实施细则大致作出了与《乡村医生考核办法》相似的规定。通过调研发现，无论是在理论认识上，还是在实践操作中，考核机构大多偏重对乡村医生业务领域的考核，对职业道德评定则不够重视，尚未将二者放到同等重要的位置，这在一定程度上致使乡村医生过于侧重业务能力的提高，放松了职业道德的修养，其服务的态度和理念难以适应新时期农村居民日益增长的医疗卫生服务需求。

2.5 政府监管缺失

回顾历史就易发现，无论是保健员时期，还是赤脚医生时代，抑或乡村医生以及向执业（助理）医师转化的当下[4]，由于乡村卫生服务一体化管理尚未在全国范围内普遍实现，导致全国大部分乡村医生依然保持“半农半医”的职业状态。换言之，这一群体距离完全的职业化尚有一段不小的距离。在绝大部分地区乡村医生尚未实现身份上的转变（即由农村居民转变为城镇居民或者城镇职工），仍然是农民，始终未能进入国家正式的、主流的监管体系。另外一个原因同样不可小觑，即乡村治理模式的巨大变革。1983年10月12日，《中共中央、国务院关于实行政社分开建立乡政府的通知》（中发〔1983〕35号）指出，随着农村经济体制的改革，现行农村政社合一的体制显得很不适应。宪法已明确规定在农村建立乡政府，政社必须相应分开。1987年11月24日，我国《村民委员会组织法（试行）》获得通过。至此，“乡政村治”的治理模式基本形成[5]，乡镇政府成为国家行政权力的末梢，其不再直接管理村级事务（包括属于公益事业的村级医疗卫生事务），由先前的“领导”关系变革为“支持、指导和帮助”的关系。村委会由于失去了集体经济的支撑和非医疗卫生专业化的局限，其大部分已经无力监管村卫生室的事务，其中就包括对乡村医生的评价与考核。

3 对策

3.1 尽快制定或者完善各省、自治区和直辖市的实施细则

可以说，无论是2003年颁布的《乡村医生从业管理条例》，还是2008年颁布的《乡村医生考核办法》，抑或2014年颁布的《村卫生室管理办法（试行）》，其对乡村医生考核的规定均属框架性的，具体的操作仍需各省、自治区、直辖市尽快出台实施细则。行使立法权的部门应当是各省级卫生和计划生育委员会，具体内容应当按照《乡村医生考核办法》的规定由总则、考核机构、考核内容、考核方式和程序、考核结果及应用、监督管理和附则等7个部分组成。在立足各省、自治区和直辖市实际的基础上，本着严格考核的原则和精神出发，制定相应的实施细则。同时，为了让实施细则的内容更为全面，逻辑更为融洽，应当广泛借鉴已经制定实施细则的14个省、自治区和直辖市的经验，实现法律执行和适用的前提，即有法可依。在已经制定乡村医生考核办法实施细则的省、自治区、直辖市，需要根据当前的社会变化，结合中央以及国家卫生和计划生育委员会新颁布的法律与政策文件，对实施细则进行修改和完善，以期能够更好地契合当前的社会现实，更好地作用于社会生活，更好地服务农村居民。

3.2 优化考核机构

我国《乡村医生从业管理条例》、《乡村医生考核办法》规定的考核机构是县级人民政府卫生行政主管部门，《村卫生室管理办法（试行）》在此基础上增加（接受委托的）乡镇卫生院，但《乡村医生从业管理条例》和《村卫生室管理办法（试行）》均未规定考核机构的组成人员，而《乡村医生考核办法》则明确规定由县级卫生行政部门和县、乡医疗卫生机构的卫生管理及卫生技术人员组成考核机构。课题组认为，囿于卫生行政部门人力的局限，对乡村医生的考核离不开县、乡两级医疗卫生机构的积极参与和广泛支持。考核委员会的人员组成以及比例，应当借鉴《江西省乡村医生考核办法实施细则（试行）》的做法。具体而言，在人员类型上应当包括县、乡（镇）两级管理者和技术人员；在人员总数上需为7人以上的单数，且卫生技术人员不能低于半数。考核委员会还可以在属地乡镇卫生院设立考核小组，由该院5人以上且单数的管理人员和技术人员组成，其中技术人员不低于半数，负责属地乡村医生的考核工作。具体的考核人员，可以在考核委员会和考核小组中随机抽取3人，但技术人员需不低于2人。另外，在具体的制度设计和规则拟定上，建议增加“乡村医生应当在3日前向考核委员会（小组）书面申请回避”的规定，以免给考核委员会或者考核小组的考核工作带来被动。同时，可以探索异地交叉考核的模式，确保考核工作公平、公正和公开。

3.3 完善考核方式

社会学家费孝通教授认为，农村是一个“熟悉”的社会，没有陌生人的社会[6]。在一个血缘、亲缘以及地缘紧密相关的乡村文化和地域中，其对于乡村医生的考核乃至国家的法律适用均存在一定的缓冲作用。这就决定了国家对于乡村医生的考核必须坚持多元化的思路，包括但不限于实地走访、口试、笔试、答辩、座谈、实践操作等。1998年11月4日通过且于2010年10月28日修订的《中华人民共和国村民委员会组织法》明文规定，村民委员会作为村民自我管理、自我教育、自我服务的基层群众性自治组织，依法对属于本村的公共事务和公益事业的医疗卫生负有管理职责，这就决定了对乡村医生的考核必须要听取村委会的意见。生活在同一村落的村民是乡村医生的主要服务对象，对乡村医生履行职责和服务态度的情况最具发言权，理应成为考核和评价的主体之一。考核机构在综合乡镇卫生院、村委会和村民的意见之后，综合评定一定的等级，并应当允许乡村医生对此评定提出异议，可以重新考核。为了防止申请复核的权利被滥用，应当制定如下限制性条款：“乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起15日内，向考核委员会（小组）提出复核申请。考核委员会（小组）应当在接到复核申请之日起15日内对乡村医生考核结果进行复核，并将复核意见书面通知乡村医生本人。复核意见为最终考核结果。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。”同样，在特殊情况下可以允许乡村医生申请暂缓考核，但亦应作出一定限制，即“乡村医生因特殊情况需要暂缓考核的，应于考核7天前向考核委员会提出申请。经考核委员会批准后，予以暂缓考核。一个考核周期内，每名乡村医生仅能暂缓考核1次，暂缓考核时间最长不得超过60日，所有暂缓考核人员名单及缓考原因须统一报区市、省级卫生行政部门备案。对于暂缓考核的乡村医生，考核委员会应统一考核时间，并按上述程序和方式进行考核”。此外，对于考核结果的公示一定要做到及时，原则上应当在考核工作完成后两周之内完成，努力实现公平性、公正性和公开性的统一。

3.4 重视职业道德考核

乡村医生的职业道德是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与患者、社会及医务人员之间关系的总和，是社会公德在医疗行业中的特殊表现。乡村医生作为农村卫生室的执业主体，是农村三级医疗卫生服务网底的守门人，直接承担着广大农村居民的医疗、预防及保健任务。乡村医生的医德水准及服务水平直接关系到广大百姓的身心健康，关系到和谐社会的构建和社会主义新农村的建设。因此，加强乡村医生的医德教育与考核，引导乡村医生树立良好的医德医风，从思想上重视医德修养，将有利于全面提高乡村医生的综合素质，有利于广大农村居民享受到更优质的医疗卫生服务，有利于农村卫生工作目标的实现和健康发展[7]。因此，对于考核委员会和考核小组而言，在思想意识上予以重视不仅是必要的，而且是第一位的。在考核过程中，重点关注乡村医生在本村被投诉的情况，经查证属实的，应当降级评价，情节严重的，应当作出不合格的评价，并影响到之后的绩效(补助)发放、续聘和执业注册等。在乡村医生培训中，应当增加职业道德方面的内容和时间，使每一位乡村医生都内化于心。

3.5 加强政府的监管力度

为了克服乡村医生考核政府监管不力、村委会无力监管的缺陷，除增强他们主动监管的意识之外，最为有效的途径就是实行乡村卫生服务一体化管理。即在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。在乡村一体化管理中，乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责，在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的同时，承担对村卫生室的管理和指导职能；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治等工作。由于（村级）基本医疗卫生服务具有公益产品的特点，因而具有非竞争性、非排他性，各级政府一定要积极承担责任，通过各部门之间的协同联动、密切配合，甚至委托其他部门或者社会组织实现对乡村医生考核的行业监管和行政监管。

[1] 刘炫麟.“乡政村治”体制下农村卫生室综合改革研究[J].中华医院管理,2014,30(8):619-622.

[2] 约翰•罗尔斯.正义论[M].北京:中国社会科学院出版社,2009.

[3] 吕兆丰,王晓燕,线福华,等.吾土吾民——北京市怀柔区村卫生室实地研究[M].北京:北京燕山出版社,2011.

[4] 王冠男.基于乡村医生管理现状的分析[J].卫生软科学,2014,28(12):690-691.

[5] 首都医科大学“医改背景下的首都农村卫生人力资源配置研究”课题组.“乡政村治”环境中村级卫生人力资源配置研究——基于北京市密云县的实地调研[M].北京:北京出版社,2014.

[6] 费孝通.乡土中国[M].北京:人民出版社,2008.

[7] 王巧玲.乡村医生职业道德教育提升研究[J].职业时空.2013,9(4):119.

（本文编辑：张永光）

Study on the present conditions, problems and countermeasures of
rural doctors’ assessment

LIU Xuan-lin, LI Qing, QIAO Ying
（Health Law Department of Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy, Beijing 100069, China）

At present, the relevant provisions of the evaluation on rural doctor in our country are relatively insufficient, which led the system running effect is not ideal in practice to some extent, such as the composition of assessment personnel is not reasonable, the evaluation process is not formal, the supervision of government is lack. To solve this problem, provinces and cities need to be urged to develop or improve the implementing rules as soon as possible. We need to further optimize the evaluation institutions, such as setting limits of the ty pe, n umber and proportion of staff members; Also n eed to f urther p erfect evaluation m ethods, su ch as refine re-evaluation, suspend the evaluation system. And need to further strengthen rural doctors’ professional morality evaluation, to make it as opposed to the professional evaluation, etc. Under the guidance of rural health service integration, strengthen the supervision of the government to the rural doctors’ evaluation work.

rural doctor, assessment, implementing rules, integration of town-village health service

R197

：A

： 1003-2800（2015）05-0278-04

2015-02-28

北京高等学校“青年英才计划”项目（YETP1674）；北京市社会科学基金项目（14FXC028）；首都卫生管理与政策研究基地

重大项目（2014JD01）

刘炫麟（1981-），男，江苏连云港人，博士，讲师，主要从事卫生法学、农村卫生法治建设方面的研究。