心脏直视术后早期继发感染性休克的护理

高娟

（江苏省中医院心胸外科，江苏 南京210029）

感染性休克又称脓毒性休克，是指微生物及其毒素等产物所引起的脓毒症伴休克，是临床上非常棘手的问题，严重的感染会导致循环衰竭，进一步可发展为多脏器功能障碍综合征（MODS），死亡率可高达50%［1-2］。而心脏术后早期的外科重症感染往往较内科的重症感染更为复杂，血流动力学更难以维持，其死亡率更高。现将我科2004年4月-2014年12月心脏直视术后1～7d内继发重症感染、感染性休克患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组心脏直视术后发生重症感染和感染性休克的患者共15例，都符合重症感染诊断标准［1］。患者年龄45～78岁，平均年龄68.7岁，其中男性8例，女性7例。所有15例患者均排除术前有明显的感染指标异常。手术包括主动脉瓣置换2例、主动脉瓣加二尖瓣瓣膜置换6例、搭桥加瓣膜置换3例，冠状动脉搭桥手术4 例；手术持续时间为3.0～5.5h，术后常规放置心包、纵隔引流管并持续留置1～4d。

1.2 方法 采用回顾性研究方法，对患者术后继发重症感染情况进行调查。

1.3 结果 术后发生医院重症感染患者15例，感染部位以呼吸道感染居首位，共8例（占53.33%），其中全耐药细菌鲍曼不动杆菌感染4例，各类球菌感染4例，合并真菌感染2例。血源性感染4例（占26.7%），其中无血源性细菌学依据而根据临床理化检查诊断的患者2例，有细菌学依据的2例（血培养为真菌的感染患者1例，G-杆菌感染1例）；手术切口感染3例（占20%）。经分析发现，术前心功能3～4级的患者、术后心功能恢复差以及搭桥加瓣膜置换的患者术后继发重症感染的几率明显增加，与手术操作时间、心包纵隔引流管留置时间、动脉置管留置时间长短无明显相关性。15例感染性休克患者死亡4例，均死于严重低心排，存活11例。

2 护理

2.1 呼吸机护理及管理 心脏术后感染性休克患者均伴有呼吸功能不全或衰竭，甚至严重的肺水肿和低氧血症，往往需要长时间的机械辅助通气，部分患者不耐管，烦躁不安，需要护理工作者耐心的心理辅导和适当的镇静。在插管期间，做好相关措施预防呼吸机相关性肺炎，采用密闭的吸痰管进行吸痰维持呼吸机治疗的连续性，让患者的CVP 与SpO2在吸痰的前后保持稳定，对于有躁动的患者应采用保护性约束防止意外发生。定期吸痰，保持气道通畅，定期送检痰培养。我们研究发现，心脏术后导致重症感染的患者其中呼吸系统占大多数，所以，在吸痰的同时，需要加强无菌操作，尤其是痰细菌学标本的留取以及气道的湿化。一旦发现呼吸机和监护仪报警，需要及时排查患者有无不配合、不耐管、人机对抗等，及时排除引起PaO2和SpO2下降原因，如术后最为常见的血气胸，肺不张，痰堵塞气道，呼吸机管路故障等，需要及时再次检查呼吸机及管路，检查中心供氧的压力情况，吸痰，听诊双侧呼吸音，上述检查查体无误后如果指标无改善，及时报告医师。

2.2 循环系统的护理 感染患者由于血管通透性增加，如过多补液可能会加重组织的水肿，尤其是肺水肿，延长呼吸机使用时间，不利于感染的控制，而心脏手术后早期血管通透性较内科感染性休克患者更为显著，心脏功能较内科重症感染下降更为显著，往往大部分患者出现严重的低心排和肺水肿。因此，需要护理人员全面细致动态监测患者各项生理指标变化，根据监测指标汇报医师并及时调整治疗方案，从而防治逆转器官功能衰竭的出现或进行性加重。我科一旦考虑心脏术后出现重症感染伴感染性休克，常规留置桡动脉置管、漂浮导管和深静脉置管，以严密监测ABP、CVP、PAWP、CO、EDV、SvO2等参数，并详细记录其变化趋势，为医师的治疗提供依据。研究［3］证实：ICU 侵袭性操作导致医源性继发感染主要原因依次是气管插管、呼吸机相关性感染、动静脉插管和尿管。所以置管的无菌概念极为重要，置入时加强其无菌操作，定期检查加压袋，保持管路的通畅，尽量避免从漂浮导管中注射或输注药物，局部每日更换敷料，观察置管处有无渗液渗血，必要时需要及时拔除和更换。动脉置管往往需要频繁采血检查血气、ACT 以及细菌学检查等，其无菌操作尤为重要。

2.3 胸引管的护理 心脏术后我们常规留置心包和纵隔引流管置管，常规使用管路固定器，这样最大程度避免管路的滑脱，保持24h不间断负压吸引，如果引流较多，要及时挤压管路，保持其通畅，必要时需要断开管路，用吸痰管进行管内吸引，防止心包填塞和纵隔后血肿，操作时需要严格无菌操作。

2.4 鼻饲营养管的护理 由于该种患者一般短期内无法拔除气管插管，而肠内营养支持非常重要，除消化道出血的患者外，我们所有的该类患者均留置鼻胃管，24h持续从小剂量（500mL／d）开始慢慢过渡到全剂量进行营养支持。插胃管时需要取得患者的配合，确保胃管留置在胃内，然后妥善固定，并且间断定期冲洗，防止堵塞。患者在使用鼻饲营养后开始容易出现腹泻，所以需要加强个人卫生的护理，预防压疮的发生，若有湿疹，可用黄芩油膏外擦，尤其是在双下肢留置IABP和CVVH 置管的患者，其无菌操作显得尤为重要。

2.5 床边血液透析和／或IABP的护理 心脏术后一旦出现重症感染，基本上所有的患者均伴有感染性休克和严重的低心排，需要大剂量的血管活性药物和床边血液透析以及球囊反搏支持治疗。首先在安置血透置管和IABP 置管时要严格无菌操作，妥善固定，防止滑脱或移位，以后定时检查并记录（置入的深度、长度等）在案，防止在交接班时遗漏，置管处需要每日更换敷料，观察局部有无渗、出血，定期冲洗保持管路的畅通，每2h监测ACT，保持ACT在200～300s，严密随访血常规及凝血常规。

［1］ Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，2001，345（19）：1368-1377.

［2］ 喻桂琴.脓毒性休克的护理体会［J］.中国当代医药，2012，19（21）：159.

［3］ 李秀英，李荔.浅析重症护理中感染原因分析及预防策略［J］.当代医学，2014，20（24）：157-158.

［4］ 黎雪连，单浩洪，黎小满.综合护理干预在ICU 脓毒性休克患者中的应用效果观察［J］.现代医药卫生，2014，30（12）：1859-1860.