锁骨上动脉岛状皮瓣转移修复术的护理

赵芳 张洪霞

（南方医科大学南方医院口腔科，广东 广州510515）

因肿瘤切除、烧伤等原因导致的口腔颌面部组织缺损或畸形，临床上常采用各种带蒂或游离组织皮瓣移植整复，以恢复其外形和功能。常采用的组织瓣有前臂皮瓣、胸大肌皮瓣和股前外侧皮瓣等［1］。这些组织皮瓣在不同程度上存在不足之处，而锁骨上动脉岛状皮瓣具有颜色质地与面颈部相近、厚度适中、制备简便和供区并发症少等优点，近年来备受关注［2-3］。锁骨上动脉岛状皮瓣血管蒂长，旋转范围大，可达到除额部以外的整个面部和口腔，增加了护理的难度与风险，但相关护理的报道少见。2013年9月-2014年9月我院对20例舌癌行舌颌颈联合根治同期锁骨上动脉岛状皮瓣转移修复术的患者进行护理，效果较好。现报告如下。

1 临床资料

我科2013年9月-2014年9月收治经病理诊断的舌癌患者20例。其中，男性12例，女性8例；年龄48～72 岁，平均54.6 岁；UICC 临床分期：T2N0M0 14例，T2N1M0 6 例。术前均未行放、化疗。20例患者均行舌颌颈联合根治术，舌部缺损部分均采用带蒂的锁骨上动脉岛状皮瓣移植修复。其中8例术后行预防性气管切开术；18例术后未出现明显并发症，康复出院，1例口内伤口延期愈合，1例皮瓣坏死行清创缝合术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 根治术需要切除大部分舌体甚至全舌及颌下、颈部组织，直接影响患者味觉、吞咽、语言交流，甚至会导致容颜外貌损伤。患者往往焦虑、紧张、恐惧，从而致血管痉挛，影响术后切口愈合。因此责任护士需用情感支持方式对患者施行健康教育，如讲解术式、手术特点及其预后。通过反复沟通，使患者、家属解除顾虑，提高接受手术的依从性。本组20例患者术前均未出现明显的焦虑症状。

2.1.2 术前准备 （1）皮肤准备：选择外观正常、无瘢痕、质地柔软的锁骨上、肩部及三角肌区作为供区，禁止在此区域穿刺注射，并注意保持局部皮肤完整无损。（2）口腔准备：观察有无潜在病灶，告知患者预防口腔感染的一切要素，必要时进行口腔护理，常规洁牙，戒烟、酒及辛辣刺激食物。（3）术前训练：对患者进行床上训练，如头部制动、床上大小便等；如需行气管切开者，教会患者使用简单的沟通手语信号。（4）完善各项检查：认真查看各项检查结果，重视手术前期高血压的护理干预。高血压是引发出血的重要因素，也是术中、术后再出血的重要原因之一［4］，特别是老年人血管弹性较差。责任护士应参加病例讨论及手术方案的制订，了解手术方案，主动与主管医生沟通，以明确手术前后的观察护理要点。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 （1）体位要求：术后应予去枕平卧位6～8h；按照医嘱适当给予抬高头部30～40°，利于静脉和淋巴液回流，减轻头颈部水肿；头略偏向患侧，角度大小视患者情况或医嘱而定，能有效防止血管蒂的牵拉和扭转，预防皮瓣供血动脉的痉挛。禁止健侧卧位，以免皮瓣受压或牵拉而导致皮瓣缺血坏死。（2）生命体征观察：术后3～5d持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测。如果出现血压降低，要及时补充液体，保证血容量；排除呼吸道不畅等因素，血压持续升高和较大的波动时，术区很容易再出血。本组病例出现了2 例收缩压升高至22.7kPa（170mmHg），酌情分别予以硝酸甘油舌下含服，而后情况稳定，未出现术区出血的情况。（3）沟通方式：患者一般作预防性气管切开，术后不能正常沟通。我们通过制作一张卡通图，标明二十余种不同的基本生活需求，如大便、喝水、疼痛等，患者只需用手指在卡通图上示意，护士便能及时了解患者的需求并予以帮助。

2.2.2 呼吸道护理 术后48～72h因术区创伤反应舌根口咽部渗血或水肿，严重时会影响呼吸，应及时清除口腔内分泌物，观察呼吸形态。若术中已行气管切开术，建议采用人工鼻，它能有效改善肺功能，降低肺部感染发生率。痰液多且粘稠的患者，建议采用微量泵持续气道湿化法，该类患者喷射性痰液过多，容易导致人工鼻污染，影响气道通畅。本组3例男性患者术后3～4d后痰液分泌多，便从人工鼻改用微量泵持续湿化，之后再根据痰液量，两者交替使用，全组无一病例发生肺部感染。

2.2.3 皮瓣的观察及护理 （1）颜色：术后24～72h最容易发生血管危象，观察皮瓣的血液循环情况，每次观察尽量在自然光线下，不同观察者要在相同条件下观察，如同样的光线、相同的距离等［5］。若皮肤颜色红润，说明血液循环良好；若皮瓣颜色苍白，说明动脉血供受阻，应注意保温；若皮瓣出现散在淤血点或转为暗红色，提示静脉回流受阻，应及时查看皮瓣下是否发生水肿，并使用改善血管微循环药物，如不能缓解，及时行血管探查。本组出现1例患者出现轻度的动脉回流受阻，1例出现皮瓣淤血表现，经保温或使用药物后效果不明显，均予手术探查后慢慢恢复正常。（2）皮纹：皮瓣表面应有正常的皮纹褶皱，如果发生血管危象则皮纹消失，肿胀。（3）质地：皮瓣移植后有轻度肿胀，可用棉签按压。如果发生肿胀明显，质地变硬时，则可判断血管危象。（4）毛细血管充盈反应：用一根无菌棉签轻压皮瓣使之苍白，然后迅速移去棉签，正常情况下皮瓣在1～2s内转红润，若充盈时间延长，则提示皮瓣血运不佳，供血不足。（5）针刺出血试验：用7号针头刺入皮瓣内0.5cm，拔出若有鲜红色血液溢出，提示动脉供血正常。若反复针刺后不见血液渗出，说明可能存在动脉危象。

2.2.4 创面护理 切口包扎不能太紧，否则不仅会影响患者呼吸，还会影响皮瓣血供，导致皮瓣坏死。术区换药时注意观察切口是否有皮温增高、充血肿胀、渗液等，有分泌物时要彻底清洗。注意观察术区有无剧烈疼痛，防止血肿形成或皮瓣供血障碍，以便给予及时对症处理。侧卧时禁止用力推拉病人，幅度也不能＞60°，保持身体平衡，避免肩部切口裂开和血管扭曲。

2.2.5 负压引流管 密切观察引流液的颜色、量、性状，避免引流管打折、受压、扭曲、脱出。正常组织渗血颜色较深，如果颜色鲜红，且持续出血，或24h大于250 mL 或短时间内大量出血应及时通知医生，考虑有活动性出血，需回手术室探查止血。若引流液过少，查看引流管出口皮肤肿胀情况，也应考虑引流管是否发生堵塞，否则过多淤血也可压迫皮瓣引起坏死甚至局部肿胀压迫呼吸。本组出现1例患者术后1d引流液只有10 mL，夜间突然出现呼吸急促，查体发现其颏下术区高度肿胀，医生立即予床旁行切开探查术，患者呼吸才得以恢复正常。

2.2.6 疼痛及心理护理 （1）术后给予患者药物镇痛及心理上的护理，利于病情恢复［6］。本组患者均出现不同程度的疼痛，根椐患者的耐受力选择不同的镇痛方法，均有效缓解了患者的疼痛。同时采用补充疗法，将意象转移、音乐、松弛、体位保护等与常规的止痛方法联合使用，增强常规方法的止痛效果。（2）本组1例女性患者在术后3d内均难以入睡，而后出现烦躁、兴奋、言语增多、思维紊乱（自述自己快死了，要求医护人员联系做器官捐献），不让自己的家属接近，还出现非计划性拔管行为，间断使用安定、非那根注射液后仍不能缓解。后来请心理科医生会诊，通过心理咨询，每晚口服再普乐等处理，2d后患者自知力恢复，依从性好。可见，手术对患者不但是生理性创伤，而且是心理素质的考验，必要时我们应及时请专业的心理医生介入，保证术后安全。

2.2.7 并发症的预防及护理 （1）预防压疮：据统计，手术中压疮发生率为3%～5%，其中外科手术患者压疮的发生率更高［9］。锁骨上动脉岛状皮瓣转移修复术过程中不允许变换体位，受压时间大于2～3h，而且术后需保持头部制动3～5d，不能频繁更换体位，就易发生压疮。我们发现如果术前及术后坚持使用赛肤润涂抹骨突处，及骶尾部贴安普贴，在夜间能适当延长患者的翻身间隔时间，保证患者的睡眠质量。经实践20 例患者无一例压疮发生。（2）预防感染：做好口腔护理，通过冲洗、吸引、擦拭等多种方法结合［10］，以提高口腔护理的效果；指导正确的咳嗽排痰方法，咳嗽时需要有陪人在患者背后扶持，并用手按着伤口进行，可减轻疼痛和防止伤口裂开。

2.2.8 营养护理 参照肠外肠内营养临床诊疗指南推荐意见，若患者胃肠道功能无明显异常，仅是由于口内、颈部及气切口处手术导致无法经口进食，建议首选肠内营养支持，且考虑术后24h 内进行管饲喂养整蛋白型肠内营养制剂作为舌癌患者术后早期治疗营养补充［7］。有研究［8］证实胃肠营养匀浆优于自带膳食，能有效防止体重减轻，减少体内蛋白质消耗，促进患者术后的恢复。

3 小结

锁骨上动脉岛状皮瓣转移修复术后，需要确立系统的有效护理措施，皮瓣的观察与护理、体位摆放是关键。通过建立术前准备、术后创面护理，必要时心理医生介入等一系列护理，及时发现潜在不安全因素，可预防血管危象发生，提高手术成功率。人工鼻、安普贴的应用能大大提高护理质量；预见性的止痛措施，早期肠内营养的落实均能有效改善患者术后生活质量；沟通方式的创新，口腔护理新方法能满足患者需求。

［1］ 宋少东，冷卫东.前臂游离皮瓣在舌癌术后缺损修复与功能重建中的用［J］.临床口腔医学杂志，2012，28（5）：284-286.

［2］ 徐圣康，王玉荣.颏下动脉蒂岛状瓣修复下颜面部皮肤软组织缺损［J］.中国美容医学，2007，16（4）：466-467.

［3］ 张森林，尹英，毛天球.锁骨上动脉岛状瓣在头颈部修复重建中的应用［J］.中国口腔颌面外科杂志，2010，8（6）：562-563.

［4］ Cuddigan J，Berlowitz DR，Ayello EA.Pressure ulcers in America：Prevalence，incidence，and implications for the future［J］.AdvSkin Wound Care，2001，14（4）：208-215.

［5］ 东文霞，刘海飞.安普贴薄膜在预防难免性压疮及治疗Ⅰ-Ⅱ期压疮的临床应用［J］.护士进修杂志，2010，25（21）：1984-1985.

［6］ 吴蓓茸，韩丹玲，郑小春.显微外科术后疼痛的护理［J］.现代中西医结合杂志，2007，16（31）：4728-4732.

［7］ 王锐，李炳荣，赵健琦，等.临床药师对一例口腔癌患者术后营养支持治疗的药学监护实践［J］.实用药物与临床，2014，17（7）：886-887.

［8］ 赵土莲.舌癌患者术后的营养支持治疗［J］.现代护理，2004，10（3）：229.

［9］ 高成稳.高血压脑出血术后残腔再出血因素分析［J］.中华实用医药杂志，2004，4（10）：17.

［10］ Moore JC，Hayward CP，Warkentin TE，et al.Decreased vonWillebrand factor protease activity associated with thrombocy-topenicdisorders［J］.Blood，2001，98（6）：1842-1846.