老年急性坏疽性胆囊炎临床分析

李顺民

河南安阳市第二人民医院 安阳 455000

随着我国人口逐渐老年化，老年急性胆囊炎的发病率亦逐年上升，其中约30%的患为急性坏疽性胆囊炎［1］。因病情重，进展快，合并症多、手术耐受力差等，预后欠佳。2009 －01—2014 －06，我院共收治58例老年急性坏疽性胆囊炎患者，现对其的临床治疗资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例患者中，男26例，女32例;年龄60～81岁，平均71.82岁。均有不同程度右上腹疼痛、寒战、发烧、白细胞及中性粒细胞升高。发病至就诊时间:10～84 h，其中＜24 h 20例。经彩超或CT、MRI 等影像学检查确诊，其中伴胆囊结石51例(其中同时有胆总管结石8例)，非结石性胆囊炎7例。并发局限性腹膜炎9例，弥漫性腹膜炎3例，黄疸、急性化脓性胆管炎3例(均发生于有胆总管结石者)。肝功能异常者(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷胺酰转肽酶不同程度升高)10例。合并内科疾病37例，其中高血压病、冠心病14例，糖尿病12例，慢性阻塞性肺部疾病8例，肝硬化、胰腺炎、胃溃疡各1例。术后病理检查诊断为急性坏疽性胆囊炎。

1.2 治疗方法 (1)术前准备:术前完善各项常规检查，给予抗感染及维持水、电解质平衡治疗。腹痛剧烈者辅以解痉治疗。对合并高血压、冠心病、糖尿病等患者，术前积极改善心功能，稳定血压、血糖。对休克、贫血等患者给予抗休克、纠正贫血治疗。(2)手术方式:本组58例中行胆囊切除术48例(其中同时行胆总管探查T 管引流术8例)，胆囊大部切除术8例，胆囊造瘘术2例。

2 结果

58例中治愈53例(91.38%)，死亡5例(8.62%)。死亡原因:3例腹腔感染、败血症、感染性休克，均为胆囊穿孔并弥漫性腹膜炎患者。1例死于肺部感染，1例死于心肌梗塞。术后发生并发症8例(13.80%)，其中腹腔脓肿3例，切口感染裂开3例，粘连性肠梗阻2例，均经对症处理后痊愈。

3 讨论

3.1 老年急性坏疽性胆囊炎的特点 (1)临床表现不典型:患者器官功能减退、应激反应迟钝而临床症状不典型。如寒战、高烧、剧烈腹痛症状不明显，部分患者由于腹肌萎缩，腹壁肌力弱、皮下脂肪多，出现腹膜炎时反应性腹肌强直等体征轻，临床表现比实际病理变化轻微，可致误诊漏诊。(2)穿孔发生率高:胆囊的血供来源于肝右动脉的分支胆囊动脉，无其他侧支循环及交通支。胆囊发生炎症和肿大，导致胆囊壁的张力增高和动脉管壁受压，使胆囊缺血坏疽、穿孔［2］。老年性的动脉硬化性改变亦可以累及胆囊血管，局部组织的供血较差，加之急性胆囊炎时，胆囊小动脉均有不同程度梗塞，影响胆囊血供，胆囊易出现坏疽、穿孔。因此，老年急性胆囊炎出现下列情况应高度怀疑为坏疽性胆囊炎或已穿孔:①右上腹持续性疼痛＞6 h 不能缓解，或疼痛突然减轻，但很快出现全腹疼痛者。②右上腹可触及肿大胆囊或包块及腹膜刺激征明显者。③白细胞＞20 ×109/L，体温＞39 ℃，较早出现弥漫性腹膜炎或感染性休克者。④自觉临床表现轻，但全身中毒症状严重者。⑤彩超检查提示胆囊急性炎症伴腹腔积液者。一旦出现上述表现一项或多项，应迅速明确诊断并积极手术治疗。(3)病情重、变化快，并存内科病多:老年患者大多并存心血管疾病和糖尿病，更易引起坏疽性胆囊炎［3］。本组有内科并存病者37例(63.79%)，且5例死亡病例均为有并发症的患者。(4)手术难度大:急性坏疽性胆囊炎往往其肝门部、胆囊三角、肝十二指肠韧带充血、水肿、渗出、化脓，粘连广泛，手术时极易造成医源性损伤。

3.2 手术治疗方式 根据老年人免疫功能低下、机体反应差、临床表现轻、病理改变重等特点，对确诊为急性胆囊炎的老年患者，不论病程早晚，应争取早期手术，以防止胆囊穿孔。即便是已出现感染性休克也不是手术的禁忌，反而切除坏疽或做胆囊造瘘术后可使病情缓解。并遵循力求“简单、安全、快速、有效”的原则。(1)胆囊切除术:为常用手术方式，对全身情况较好，局部解剖较清的患者，尽量行胆囊切除术，如有胆总管结石应探查胆总管并T 形管引流。(2)胆囊大部切除术:当胆囊壶腹部严重粘连而不易分离时，建议行胆囊大部切除术，保留壶腹部而切除或烧灼黏膜层［4］。如胆囊肿大明显影响手术视野和操作，可于胆囊底部切口，吸净胆汁，取出结石，如已穿孔，暂时关闭穿孔，以防止胆漏持续腹腔污染［5］。同时应避免遗留坏疽胆囊组织，并妥善处理胆囊管残端及胆囊壶腹部，以免引起术后腹腔感染及胆漏。本组8例采用该术式，无并发症发生。(3)胆囊造瘘术:如患者全身情况差、病情危重，不易行较彻底的手术方式，可在紧急情况下行该术式，挽救患者生命，待患者病情稳定后，择期行Ⅱ期手术。

［1］及崇德，李颖，刘庆良，等.老年急性坏疽性胆囊炎4例手术治疗时机［J］.中国老年学杂志，2011，31(4):692 －693.

［2］刘 伟，王永兴.急性坏疽性胆囊炎40例临床分析［J］.解放军医药杂志，2012，24(5):30 －31.

［3］钱贤中，罗建生.急性胆囊炎胆囊坏疽相关因素分析［J］.肝胆外科杂志，2004，4(5):269.

［4］张延龄.“保胆”余“切胆”的争议应根据循征医学原则［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22(5):359.

［5］秦华东，王兴华，张东伟.43例急性无结石性坏疽性胆囊炎临床诊治体会［J］. 中华肝胆外科杂志，2010，12(12):806 －808.