经肱三头肌两侧入路内固定术治疗肱骨髁间骨折临床分析

冯三刚

河南汝州市第四人民医院骨科 汝州 467500

肱骨髁间骨折指内外髁部及内外髁上2 cm 骨折［1］，是累及肘关节的严重创伤，多为直接暴力所致，加之肱骨髁解剖的复杂性，难以达到解剖复位和坚强固定的目的，尤其是合并骨质疏松者，又不能进行早期功能锻炼，故常影响肘关节功能恢复，是为数不多的较难处理的骨折类型之一。2010 －01—2014 －01，我科对38例肱骨髁间骨折患者实施经肱三头肌两侧入路内固定术治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例患者，男，28例，女10例;年龄21～66岁。致伤原因:跌倒摔伤26例，交通事故伤7例，坠落伤5例。所有患者均在受伤后1～7 d 入院，经X 线摄片确诊为闭合性肱骨髁间骨折，左侧20例，右侧18例，无血管神经损伤。合并颅脑损伤4例，闭合性腹部损伤5例。

1.2 手术方法 简单复位，用石膏托临时固定。请有关专业对合并症进行相应治疗。伤后4～8 d，待病情稳定后在气管插管全麻或臂丛麻醉下施术。(1)取仰卧位，患肢近端放置充气止血带，屈肘置于胸前，常规消毒铺巾。取肱骨中下段至尺骨鹰嘴下肘后正中切口长约5～8 cm。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向两侧游离皮瓣，由肱三头肌内外侧间隙进入。(2)在尺神经沟处解剖游离出尺神经，用橡皮膜牵向内侧，直视下予以保护。(3)不同角度屈曲肘关节，将肱三头肌牵开，显露肱骨远端及滑车关节。把骨折处的积血及不利于复位的碎骨片清除干净。(4)将髁间骨折块整复后，根据骨块大小及其对应关系选择内固定物。一般以直径3.5 mm 拉力螺钉或空心螺钉自滑车中心贯穿并适度加压;若骨折块过小，可用克式针或全螺纹螺钉固定，将滑车关节面解剖复位，把髁间骨折变为髁上骨折后复位。用2 克氏针从内外髁部向对侧近端交叉将肱骨髁上复位并临时固定。选择合适的Y 形钢板，使之紧贴肱骨背面，钻孔拧入合适螺钉;若为粉碎骨折，可选两侧锁定解剖钢板或AO 重建钢板、管型钢板调整其形状，分别置于外侧柱后方，内侧柱骨棘上，选用合适螺钉固定。术中尽量保留附着在骨块上的软组织。最后将尺神经前置。冲洗创面，彻底止血，放置引流，关闭切口。

1.3 术后处理 屈肘90°用前臂托带悬吊固定患肢。24 h 后拔除引流。1～2 d 后开始行腕部及肘关节主动屈曲锻炼。每天加大肘关节活动角度，直至肘关节功能恢复。术后1、3、6、12个月复查X 线片，了解骨折愈合情况，酌情增加肘关节力量训练。

2 结果

本组38例患者均获6～18个月随访，骨性愈合良好。依据Cassebaum 评分系统评定肘关节功能［2］，本组38例患者中，优28例，良7例，可2例，差1例。优良率92.11%。

3 讨论

肱骨髁间骨折是涉及肘关节的严重损伤，多由直接暴力所致。由于具有不规则解剖结构、骨折远端骨量少的特点，加之多为粉碎性骨折且骨折端有移位，易并发肘关节僵硬，因此，成为临床较难治疗的骨折之一。恢复骨折对位和关节面的解剖复位、牢固有效内固定，可保证早期进行患肢功能锻炼，是恢复肢体功能的关键［3］。我们采用经肱三头肌两侧入路的方法，并根据骨折的具体情况，分别行双钢板、螺钉或Y 型板内固定治疗，经6～18个月随访，获得满意效果。

3.1 手术入路 正确选择手术入路是手术成功及恢复肘关节功能的重要保障［4］。临床常用肱三头肌两侧入路、肱三头肌劈开及肘后侧入路三种方法［5］。肱三头肌劈开入路法，易导致肌肉断面大面积肿胀、渗出、纤维化挛缩及周围粘连，且术后石膏外固定时间较长，容易导致关节僵硬。肘后侧入路法便于手术操作、显露肱骨髁间并可避免肱三头肌损伤，利于早期进行锻炼。但需尺骨鹰嘴截骨，不易为患者所接受，且术后可能发生骨折不愈合、内固定物脱出及骨性关节炎的危险。经肱三头肌两侧入路法是通过肌肉间隙和伸屈肘关节进行手术操作。肘关节屈曲15°～30°，可便于髁上骨折处理，屈曲30°～45°时，可充分显露滑车，能完全满足髁间骨折复位和牢固固定的要求［6］。我们采用该入路法进行内固定术，手术野暴露满意、出血相对较少、创伤小，可以早期行肘关节功能锻炼，术后患者肘关节功能恢复好。

3.2 内固定选材及方式 应根据不同骨折类型，合理选择内固定材料和方法，有助于获得满意效果。锁定钢板角稳定功能相对较好，把持力好，固定牢靠，患者可进行早期功能锻炼，较好防止术后关节僵硬。钢板设计符合肱骨远端的解剖形态，无需进行塑形。操作简单、方便，术中无需广泛剥离软组织，有利于骨折的愈合［7］。“Y”型锁定钢板，符合肱骨远端的解剖学特点，不需塑形，且锁定螺钉能在多个角度穿钉，抗旋转能力强，具有角稳定作用，尤其适于骨质疏松的患者。但分叉角度会影响钢板及螺钉放置，术中选择合适的Y 型分叉角度及塑形，以使钢板与内外侧柱紧密贴服。双钢板固定能够提供牢固的稳定，内侧柱用5～7 孔半管型钢板，后外侧柱用3.5 mm 5～7 孔系列重建钢板，在两个平面上呈垂直交叉固定，其刚度和抗疲劳作用最好，特别适用于粉碎骨折和不能获得折块加压的患者。对于髁间骨块的处理，需要配合应用空心螺钉、拉力螺钉或钢针。若管型、重建钢板塑性不理想或固定牢固性有限，尤其是骨质疏松明显时，应选择锁定解剖钢板［8］。对于碎骨块较小的骨疏松患者，克氏针张力带内固定可将碎骨块牢固的固定在一起，恢复骨折间的解剖关系［9］。

总之，对肱骨髁间骨折患者采用肱三头肌两侧入路，酌情行肱骨髁双钢板、螺钉或Y 型钢板内固定治疗，能达内固定稳定、早期进行功能锻炼及促进肘关节功能恢复的目的，是治疗肱骨髁间骨折较理想的方法。

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［5］邵旭辉.锁定钢板内固定术治疗肱骨髁间骨折疗效观察［J］.河南外科学杂志，2014，20(2):91.

［6］张贵林，李 楠，伊明江，等.经肱三头肌两侧人路治疗肱骨髁间骨折［J］.中华骨科杂志，2001，21(5):279 －282.

［7］陈健，刘杰.锁定钢板内固定治疗成人肱骨髁间骨折［J］.长江大学学报，2011，8(1):173 －174.

［8］刘摇峰，夏良平. 肱骨髁锁定解剖钢板治疗肱骨髁间粉碎性骨折［J］.临床骨科杂志，2011，14(1):95 －96.

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