加长柄髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的体会

黄民赞

广西贵港市第二人民医院 贵港 537132

股骨粗隆间骨折是老年人群常见的损伤。因高龄患者体质偏弱，且合并有骨质疏松症、糖尿病等基础病变，保守治疗的病死率远高于手术治疗的患者［1］，故临床常选择人工股骨头置换手术治疗［2］。2012 －12—2013 －12 间，我院对收治的30例高龄股骨粗隆间患者，应用加长柄髋关节置换术治疗，骨折愈合良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例患者中男18例，女12例;年龄58～76岁，平均66.82岁。左髋17例、右髋13例。Evans 分型:Ⅱ型15例、Ⅲ型9例、Ⅳ型6例。合并疾病:高血压8例、冠心病2例、糖尿病6例、心肌缺血3例、脑梗死后遗症2例、胆囊炎1例、慢性支气管炎2例。

1.2 手术方法 (1)术前准备:检查肺功能，吸氧和心电监测，改善心肌缺血及微循环。请内科会诊控制内科合并疾病。皮肤牵引固定，下肢疼痛者及肌肉发达者给予骨牵引固定。在确定患者具备手术指征及手术耐受性后，择期进行手术治疗。(2)手术操作:30例患者中，12例选择生物型髋，18例选择骨水泥型髋。选择第三代骨水泥技术，冲洗髓腔、加压填塞骨水泥，远端给予栓子阻挡。30例患者都选择后外侧弧形切口，将筋膜、外旋肌群切开，保留臀中肌，让骨折局部区域清楚显露，实施解剖结构重建和标准截骨，安装人工双极股骨头。先以克氏针固定，再穿入钢丝对骨块环扎固定。安装操作完成后将后侧关节囊、外旋肌群缝合至原位。局部骨质剔除而不能缝合的患者，以克氏针转子钻孔后缝合，关闭切口。(3)药物治疗:术前30 min 给予抗生素预防感染。术后给予两联抗生素疗，以心肌极化液来改善心肌功能，以低分子肝素预防深静脉血栓。手术当天补液2 000 mL，术后2 h 检查血生化及血常规，血红蛋白＜70 g/L 者输血。同时，纠正电解质紊乱，恢复正常饮食。(4)支具治疗:术后1～2 d 应用弹力绷带包扎，第3 天换药时拔除引流管及弹力绷带，指导患者锻炼膝踝关节屈伸。(5)术后康复:术后第3 天开始指导患者尝试训练股四头肌，疼痛缓解后进行膝关节及踝关节屈伸训练。骨水泥型关节置换者术后2 周可尝试下地活动，可在有助行器的室内尝试步行锻炼。生物型关节置换者术后下地时间需延长到3 周以后。

2 结果

30例患者均获随访12个月，切口均愈合良好，术后2 周拆线。住院时间(19.50 ±2.82)d。术后2例肺部感染、2例心力衰竭。均经保守治疗后治愈或明显缓解。随访末期3例出现髋关节或大腿疼痛(其中1例下肢长度不等)、1例下肢长度不等需扶拐步行，其他26例患者都能生活自理，骨折愈合良好。以Harris评分量表评价髋关节功能恢复情况，得分90～100 分者为优，得分80～89 分者为良，得分70～79 分者为可，得分低于70 分者为差。本组评价结果为:优16例、良10例、可3例、差1例，优良率86.67%。

3 讨论

高龄股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术已经成熟，但部分医生仍倾向于选择内固定术［3］。但患者本身多存在骨质疏松症，多为粉碎性骨折，内固定手术中难以解剖复位，而简单复位又不能形成力学传导轴线，容易发生髋内翻、螺钉移位或股骨头螺钉切割等不良情况［4］。且内固定术创伤大、剥离范围广、出血多。而关节置换术可以明显缩短手术时间、降低出血量，更有利于恢复其生活自理能力，医患双方都更愿意接受［5］。在关节置换术中常规关节柄长度127～150 mm，加长柄长约180 mm，还可根据骨折程度及类型定制其长度，从而满足需求［6］。股骨粗隆间骨折时，股骨柄近端髓腔开口后卡压作用减弱或消失，为稳定假体，需远端股骨柄插入髓腔的深度能有效稳定股骨干。关节置换术后髓腔内假体柄稳定作用距离＞70 mm，而常规假体柄长度不够而难以发挥稳定作用，容易引起内翻或股骨干应力集中［7］。术中操作时动作应规范且轻柔，并尽量缩短手术时间，并以钢丝环扎固定骨折块解剖复位，此外还应注意假体安装角度准确。简单类骨折复位可在其显露过程中直接复位，复杂类骨折或解剖关系不清晰时可在植入假体后再复位。术后常见的并发症有双下肢不等长、股骨柄松动、跛行等。本组30例患者经过加长柄关节置换术后，整体骨折愈合良好，Harris 评价关节功能恢复优良率86.67%。效果肯定。

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［3］马胜利，马宏林，潘磊，等. 加长柄股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(4):335 －337.

［4］赵资坚，邹育才，刘梦璋.股骨粗隆重建加长柄人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26(4):331 －332.

［5］Frihagen F，Grotele M，Madsen J，et al.Outcome after femoral neck fractures:a comparison of Harris Hip Score，Eq－5d and Barthel Index［J］.Injury，2008，39(10):1 147 －1 156.

［6］钱涛，夏永发，项杰，等. 加长柄人工髋关节假体置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效观察［J］. 浙江中医药大学学报，2014，38(5):605 －607.

［7］桑建新，刘世兴，张俊杰，等. 骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折［J］. 河南外科学杂志，2014，20(1):24 －26.