经皮钢针内固定治疗婴幼儿股骨干骨折84例临床观察

马长生 苏驰

广东深圳平乐骨伤科医院小儿骨科 深圳 518010

婴幼儿股骨干骨折治疗有悬吊皮肤牵引、石膏裤外固定、小夹板外固定等保守治疗。近年来，随着骨科新技术的创新发展及对骨折病治疗的新观点的提出，手术治疗婴幼儿股骨干骨折的方法日渐引起重视。本文通过回顾性分析我院2000 －01—2013 －01 间收治的84例婴幼儿股骨干骨折的完整病例，旨在讨论闭合复位经皮钢针内固定的手术治疗方式在治疗婴幼儿股骨干骨折中的意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组84例患儿中男50例，女34例;年龄6个月～3岁。受伤原因:跌伤或高处坠落伤41例，重物砸伤或压伤15例，车祸伤22例，虐伤6例。骨折类型:横断型30例，短斜行28例，长斜行26例。骨折部位:中上段骨折30例，中段骨折32例，中下段骨折22例。骨折性质:均为闭合性骨折。重要合并伤:合并会阴部及大腿皮肤软组织损伤5例，合并单侧或双侧胫腓骨骨折6例，合并颅脑损伤2例，合并创伤性休克1例。

1.2 治疗方法 手术前酌情采用皮牵引，均选择静脉全麻或吸入全麻。根据患儿股骨长短及髓腔大小，选用直径约2. 0～2.5 mm钢针备用。先在C 型臂X 线机透视指引下，选择转子间窝或大转子尖稍偏内侧为进针点，经皮抵达进针点后，以鼓锤敲击进入骨质，凭借手感缓慢敲击，使钢针进入股骨干近端髓腔，然后顺股骨干纵轴线继续推送钢针前进，达近骨折端水平，并经过C 型臂X 线机透视确认钢针头端确实在骨折近端髓腔。再在患肢维持中立位的情况下，由助手协助牵引骨折远近断端，手法整复使骨折复位;对骨折端重叠移位或旋转移位显著而不易复位的患者，采用回旋法或折顶法使骨折复位;对于通过手法整复无法复位的病例，采用直径2.5～3.0 mm 钢针自骨折端处前外侧进针撬拨的方法解除软组织崁顿，复位骨折端。待骨折端顺利复位后，术者迅速以鼓锤敲击钢针尾端，使针尖从髓腔近端经过骨折线贯穿远端骨髓腔。活动患肢发现骨折处异常活动立即消失。在C 型臂X 线机透视下继续敲击钢针达骨折远端股骨髁上部位为止。对年龄偏大，发育超常，骨髓腔粗大旋转移位明显者可采用多针固定。对股骨下段骨折也可采用股骨内外髁进针逆行交叉内固定，最后针尾折弯置于皮下。术后辅以患肢小夹板、长腿超髋石膏托或支具外固定。对选针过细，骨折端不稳定重叠分离旋转移位者可酌情维持常规皮牵引固定数日。术后2、4、6、8、10 周复查X 线片，了解骨折端愈合情况。根据骨折端愈合情况，分别于术后8～10 周取出内固定钢针，指导患肢负重锻炼。

1.3 骨折临床功能评定标准［1］优:骨折骨性愈合，对位对线良好，髋膝关节屈曲正常。良:骨折骨性愈合，对位2/3 以上，成角＜5°，髋膝关节屈曲基本正常。可:骨折骨性愈合，对位1/2 以上，成角5～15°，髋膝关节屈曲＞90°。差:骨折骨性愈合或延迟愈合，对位1/3，成角＞15 度，髋膝关节屈曲＜90°。

2 结果

本组84例随访时间3个月～3a，平均15个月。患者骨折均在术后4～6 周达到临床愈合，术后8～10 周骨性愈合后顺利取出内固定钢针。未发生延迟愈合、不愈合的病例，无畸形愈合的病例。按骨折临床功能评定标准:优75例，良5例，可4例，差0例。优良率95.2%。

3 讨论

3.1 婴幼儿股骨干骨折的特点 婴幼儿大腿肌肉形状较小，力量较小，软组织弹性较好，为手法整复骨折端创造条件。由于婴幼儿骨骼血运丰富，股骨干骨折后具有较强的愈合能力及再塑形能力，并且具有一定过度生长能力。因此，对骨折端并不要求解剖复位，只要能保证骨折在良好的对线下愈合，没有明显成角与旋转错位，短缩不超过2 cm，骨折愈合后不会残留任何功能障碍。而对于旋转移位较多，又无及时纠正的婴幼儿股骨干骨折，一部分病例愈合后发生旋转畸形，表现为患儿“八”字步态行走。婴幼儿股骨干骨折导致的旋转畸形是否能通过后期生长发育过程中的自然重塑矫正，目前仍是争论的焦点。有的学者认为，自然重塑矫正的可能性很小，甚至没有可能。但也有文献报道出院时患儿旋转畸形明显，步行时可见明显外八字步态，通过3年的随访发现八字步态逐渐减小，影像学资料测定显示旋转畸形已获得自然矫正，并认为婴幼儿股骨干骨折牵引治疗后旋转畸形在15°以内者可以自然重塑［2］。

3.2 婴幼儿股骨干骨折手术治疗的可行性分析 基于婴幼儿股骨干骨折的以上特点，传统的治疗多采用维持骨折端良好力线的保守方法，包括悬吊皮牵引法、石膏裤外固定法、骨牵引悬吊法。双下肢悬吊皮牵引法包括传统的Bryant 牵引法、旨在降低皮肤并发症的加衬垫的改良Bryant 牵引法、以及旨在克服Bryant牵引法滑动牵引机制引起的过牵现象而提出的固定牵引方法［3］。但不管哪种悬吊皮牵引法，都存在以下不足:(1)婴幼儿身高及体重较小，容易出现牵引松动、脱落，牵引失效，由于是皮肤牵引，皮肤牵引带固定过松容易滑脱，固定过紧，随着牵引时间的延长，阻断静脉回流，容易出现皮肤破损、溃疡、过敏。(2)患儿在牵引的早期因疼痛、不合作常造成牵引不稳定，由此造成的骨折端刺激引起的疼痛不能很快消退。(3)双下肢悬吊虽然在矫正力线上较为科学，但因双下肢活动受限，患儿难以承受，同时二便的护理也较为困难［3］，加重患儿的痛苦及患儿家属的心理负担。石膏裤外固定法骨折端容易较大移位、达不到功能复位标准，复位后难以维持复位效果，肿胀消退后骨折端再错位的可能性很大;由于大面积皮肤位于石膏下方，给护理造成困难，特别是在南方，由于天气炎热，很容易出现皮肤溃烂、压疮。有学者提出用单侧胫骨远端骨牵引垂直悬吊［4］的方法，及双侧跟骨悬垂牵引［5］的方法治疗婴幼儿股骨干骨折，虽然一定程度上克服了皮牵引带来的皮肤压伤、皮肤水泡形成、胶布过敏、松脱等不足，但必须依赖牵引床才能进行治疗，往往与婴幼儿身高及体重较小，不适合应用牵引床相矛盾;并没有解决早期不能第一时间稳定骨折端的问题，增加患儿的痛苦及家属的心理负担;由于骨牵引需一定程度上破坏一部分正常骨组织，牵引针的位置距离骨骺较近，平行于骨骺面，增加骨骺损伤的几率，不易被患儿家属接受;临床应用骨牵引垂直悬吊技术治疗婴幼儿股骨骨折的病例报道较少，缺乏可靠的疗效评定。

我院通过手法整复骨折端，经皮钢针内固定的手术方法治疗婴幼儿股骨干骨折84例，在治疗中有如下几点体会:(1)该方法缩短治疗前等待时间，在第一时间恢复骨折端的稳定性，降低早期骨折端反复移位造成的周围组织损伤，降低患儿骨折早期的痛苦。(2)骨折端功能复位钢针内固定后，对外固定的要求不再严格，传统的长腿超髋石膏托，或是长腿超髋支具外固定即可，使皮肤充分暴露在外面，避免皮肤压疮、破溃、过敏等并发症，患儿不再拘束于长时间保持一个体位的痛苦，家属可以随心搬动患儿，便于护理。(3)运用此方法进行钢针内固定时，钢针垂直穿过股骨粗隆处骨骺，我们选用细钢针内固定，直径一般为2.0 mm、2.5 mm。动物实验表明，细小的钢针垂直穿过骨骺时不会影响骨骺的正常生长发育［6］。本组病例通过多年长期随访，均未发现有骨骺早闭、生长异常等情况发生。(4)运用闭合复位钢针内固定时，应强调手法整复技术的重要性，只有骨折端复位良好，钢针内固定才能达到目的。在手法整复中应尽量减少整复次数，复位时根据受伤机制及X 线片提示，先行纵向牵引，通过克服肌肉牵拉和骨折端的不接触，然后行反机制复位，提高闭合复位的成功率［7］。对于难复性骨折，我们采用经皮钢针撬拨骨折端、辅助手法整复，提高复位成功率，避免切开复位造成切口创伤。(5)闭合复位钢针内固定手术治疗需在麻醉下进行，治疗结束时骨折端的对位、对线情况与家长的期望值相差较远。因此，在治疗过程中应反复向家长解释、说明功能复位不影响骨折愈合，不容易发生肢体短缩和成角畸形等，争取家属的理解与配合。应定期摄片，了解骨折愈合情况，以明确钢针取出时间及患肢负重时间。(6)手术过程必须在C 型臂X 线机透视下进行，避免盲目穿针造成的血管、神经及重要骨骺损伤。单独应用钢针内固定不能有效控制骨折的旋转和分离移位，必要时需辅以小夹板外固定，但必须严格观察小夹板外固定的松紧度，特别在骨折早期，避免血液循环障碍导致骨筋膜室综合征及肢体坏死发生，防止意外情况发生。

总之，闭合复位钢针内固定手术方法治疗婴幼儿股骨干骨折的方法操作简单、固定可靠、肢体损伤小、痛苦小、效果好。方便患者，方便护理，可减轻患者经济负担。术后针尾留于皮下，避免针道感染，骨折愈合后钢针易取出，适于临床推广应用。

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