规范的影像诊断报告在防范医疗纠纷中的应用体会



规范的影像诊断报告在防范医疗纠纷中的应用体会

乐建保1，王薇2

(1.咸宁市卫生学校附属医院，湖北 咸宁 437100；2.咸宁市妇幼医院)

关键词：规范；影像诊断报告；医疗纠纷

在目前的医疗环境下，医患双方关系变得越来越紧张。由于个别人对医生的医疗行为不信任，或偶有媒体的夸张报导，由医疗纠纷带来的医疗官司越来越多。特别是“举证倒置”后，医生书写的医疗文书则成为争论的重点，影像科作为医院医疗文书书写的重要科室，如何规范书写影像诊断结果呢？

影像学检查的诊断结果有以下三种情况：①肯定性诊断。肯定了疾病存在，并说明了病变部位及其病变性质，如右上叶大叶性肺炎。②否定性诊断。即经过检查，排除了临床所怀疑的病变，如双肺未见明显异常改变。③可能性诊断，即经过影像检查，发现了异常改变，但难以明确病变的性质，此时诊断可以提出几种可能性，如右下叶占位性病变(肺癌可能？)。在此情况下，可以根据需要，建议行其它的影像学检查、实验室检查或复查。

但在现实工作中，仍然存在错报、漏报问题，那如何书写既能完整说明检查结果，又能避免医疗纠纷的报告呢？笔者结合多年来的临床经验，现将影像学报告的规范书写方法总结如下。

1患者基本情况要正确真实地书写

报告单上的首页首行为患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、科室、床号、检查部位、临床诊断等，这些基本情况绝对不能出错。但在现实工作中不但有人会将患者检查部位的左、右弄错，姓名，年龄，连性别都会出错。造成此种错误的原因除了笔误外，最大的原因可能是用他人的医保卡进行检查交费。如果万一有诊断不明，出现医疗差错，则会有医生不作为、知错不改，乱开检查单的责任。

2标点符号的正确应用

肯定性诊断的结论应用句号结束，如“右下肺肺癌”。如为“右下肺肺癌”？则是可能性诊断。如果此患者为可能性诊断而用句号结束，则变为了肯定性诊断。如“肝右叶血管瘤”。如肝叶低密度影，在没有增强扫描的情况下，考虑的问题很多，结论为“肝癌？”和“肝癌。”的意义大不一样。如果把可能性诊断因符号的乱用而变成肯定性诊断，那么在医疗纠纷中会很尴尬，处于很被动的局面。

3对可能性诊断及否定性诊断的建议

有些疾病，由于种种原因，有时不能马上肯定诊断，需要结合临床其它检查才能确诊，那么在影像报告中，需要如实书写，如：①右下肺占位性病变(右下肺肺癌？)建议：胸部CT扫描，明确诊断。此报告结果说明右下肺病变可能是肺癌所致的，需要结合CT扫描才能作出最准确的诊断。②右踝关节未见明显骨折征象。建议：一周内复查。这说明踝关节暂未发现明显的骨折，但不包括不明显的细微骨折，并明确说明了复查时间是一周内。可以使用“考虑”、“多为”、“符合”等词。不要怕建议多，万一处于医疗纠纷中，那么这些“建议”均可使自己变被动为主动，避免了纰漏发生。

4对年轻医生报告签字问题的处理方法

按影像科复核审签报告制度规定，所有的影像诊断报告，均需由副主任医师职称以上的质量控制人员审签后才能发出。但现阶段的医院科室人员均处于“要不是老，要不就是小，青黄不接”的问题，中年医生严重断档，审签制度有时难以落实。如值夜班时，大多数为年轻医生，在急诊中，一些诊断问题有时是拿不准的，如果签写报告，应加上“临时报告”四字，并留下患者家属电话，等第二天科室阅片后拿正确的诊断意见换回原报告，或电话通知家属，避免医疗差错的发生。有的年轻医生没有报告权，为书写方便，便直接模仿上级医生签字，甚至有的老医生还会先签好多张报告单，让年轻医生值夜班时直接书写报告，这种敷衍塞责的处理方法是极不可取的。如果年轻医生出现看片不仔细，漏诊，误诊，出现严重的医疗差错，那么当事医生均会承担相应的法律后果。

5影像报告的“结论”问题

征象描写要用医学术语，力求全面、准确。“结论”一定要结合临床，前后呼应，特别是特殊的诊断结论(如涉及医疗官司的报告)，一定要慎之又慎，尽可能由多人阅片，如实报告。现影像结果往往是依靠电脑里的内存疾病报告模板照打。有的报告甚至是直接复制后粘贴。可报告模板很多与此疾病的征象不完全符合，需及时更改，如有的模板计算病灶大小是以cm为单位，如5cm，但实际中病灶大小可能很小，以mm计算，如不及时更改，那么病灶会被放大10倍，使患者引起恐慌和不良的医学后果。

6“善意”的虚假报告一定要上报医务科备案

在医疗实践中，经常会出现晚期恶性肿瘤的患者，因照顾患者的情绪，家属常会要求医生书写“良性病变”的报告。找工作的年轻人因为结核或其它病变，要求医生出具正常的体检报告，甚至会有贿赂医务人员的可能，这些情况会经常发生，但作为医务工作者一定要坚持原则，实事求是，不出具虚假报告，如确有特殊情况，我们出具的“虚假”报告，应该在医务科备案，医患双方签字，以防后患。

总之，在目前的医疗环境下，影像科书写的检查报告更应该规范、严谨、滴水不漏。笔者总结的几点经验可完善报告单的书写，防范医疗纠纷的发生，供同道们参考。在现实工作中，影像科医生应该加强业务学习，提高业务素质和自身的业务水平，与临床科室加强联系，严格执行有关的法律、法规，做到尽善尽美，才能使患者满意，真正意义上杜绝医患纠纷，改善医患关系。并努力提高诊疗水平，更好的为广大患者服务。

(收稿日期：2015-01-05)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0510

中图分类号：R445

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2015)06-0510-02