两种不同方法治疗高血压脑出血疗效比较

赵庆，单桂梅，刘建春

(定陶县人民医院,山东定陶274100)

两种不同方法治疗高血压脑出血疗效比较

赵庆，单桂梅，刘建春

(定陶县人民医院,山东定陶274100)

目的探讨不同方法在老年人高血压脑出血的治疗效果。方法回顾性分析高血压脑出血病人80例，随机分为两组，分别采用微创血肿碎吸术和小骨窗开颅血肿清除术，术后并发症，死亡率和术后ADL分级进行比较，所获数据采用χ2检验。结果两组血肿清除率与再出血率比较，P> 0.05,无显著性差异。两组术后并发症比较，P>0.05，无显著性差异。两组术后功能恢复比较，P> 0.05，无显著性差异。结论微创血肿碎吸术具有手术时间短，创伤小，操作简单，效果确切，能明显降低患者医疗费用等特点，特别适合在基层医院开展。

脑出血/治疗；微创手术/治疗应用；开颅术

高血压性脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage,HIGH），是高血压病严重的并发症之一，多数留有不同程度的神经功能障碍。脑出血病情凶险、起病急骤，发病率、致残率、致死率都很高，是一种全球性疾病，对人类尤其是老年人的健康具有巨大威胁[1]。在我国，近几年来，随着社会老龄化程度的加剧，发病率呈上升趋势，如果不积极治疗，将严重影响到生活质量，增加患者的经济负担。近年来采用微创血肿碎吸术及开颅手术治疗高血压脑出血比较两组手术在血肿清除率、术后并发症的发生率、术后病人死亡率及术后一个月内ADL转归分级等，评价分析微创血肿碎吸术在治疗高血压脑出血的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 入选标准所用均经头部CT检查证实，都有明确的高血压病史，出血量在30～70mL，年龄在60～86岁之间，无明显脑疝形成的患者80例。

1.2 一般资料采用微创血肿碎吸术和小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血各40例。微创手术组，男23例，女17例，平均年龄67.5岁。开颅手术组男21例，女19例，平均年龄65.5岁。微创手术组中，嗜睡14例，昏睡13例，浅昏迷6例，中昏迷3例，深昏迷4例。开颅组中，嗜睡15例，昏睡15例，浅昏迷3例，中昏迷6例，深昏迷1例。微创组中基地节区出血22例，丘脑或破人脑室4例，脑叶14例，平均出血量49.5mL。开颅组中基底节区21例，丘脑或破人脑室0例，脑叶19例，平均出血量53.5m L。两组例数、年龄、意识、出血量、出血部位等情况的比较，差异无显著性（P>0.05）。

1.3 治疗方法开颅血肿清除术的具体方法：手术在气管插管全麻下进行，术前根据患者头部CT扫描在头皮体表定位血肿部位，然后以血肿为中心，取直切口或者取患侧倒“U”形皮瓣做切口,依次切开，并以发夹进行头皮止血，直切口以牵开器牵开，倒“U”行切口，皮瓣向远端翻转暴露颅骨，电钻钻孔，开骨窗大小约2.5～3.0 cm,硬膜给予悬吊一周，“十”字切开硬膜，以手触摸皮质张力，在可疑脑皮质上电凝后，以脑穿针进入血肿腔，进一步明确血肿部位和入路方向。入脑表面张力较大时，给予脑穿针抽吸血肿的10%～20%，脑压下降后，沿着脑传刺针的方向，在冷光源的直视下，以双极电凝切开脑皮质白质，到达血肿腔，以细小的吸引头吸除血肿，对于紧黏附于小血管上的血凝块不作强行吸除，以减少或避免再出血，血肿的清除情况是决定了手术是否成功和术后疗效的关键。因此，在手术过程中应尽量清除血肿，但是对于波及血肿壁周围的血肿时，不必过于强求清除干净，以防出血，在进行出血点探查时，应用双极电凝止血，同时以生理盐水反复冲洗，直至血肿腔清澈。血肿腔内以脑棉进一步压迫止血，并请麻醉医师协助适当增加患者血压，进一步观察有无活动性出血，如无活动性出血，于血肿腔内给予止血纱布贴服于血肿腔周壁，进一步加强止血效果，血肿腔内放置引流管，另行切口通出固定，硬膜减张缝合，关闭切口。

微创碎吸术的具体方法：术前定位及明确穿刺点的位置及进针方向，是手术成功的先决条件，采用依靠头颅CT定位，成功率较高，首先依靠患者头部CT血肿部位，初步在体表画出血肿最大层面的位置，然后再把金属针以胶布贴附于头皮表面，做头部CT扫描，扫描以OM线为基准向上平扫，每层间隔为1.0 cm，同时观察金属针据血肿的位置，根据CT定位下的金属针和OM基准线上的最大血肿层面，在头皮表面做好穿刺点，同时测量出穿刺点距血肿中心的长度，以便选择适当长度的碎吸针。患者一般取平卧位，头向健侧歪斜，常规消毒，将相应长度的穿刺针尾部固定于电钻上，把握进针方向。低速电钻驱动下，碎吸针穿过头皮、颅骨、及硬脑膜后，停止进针，卸下电钻，拧下碎吸针钻头，插入钝头针芯，缓慢推至血肿腔内，在针体侧管上连引流管，抽出针芯，针体后端拧紧盖帽后，开始从侧引流管抽吸。并感受抽吸阻力，边抽吸边旋转穿刺针侧孔方向，血肿抽吸不能太多太快，否则容易造成再出血，一般抽吸出血量的30%～40%为宜。后旋下帽盖，插入冲洗内针芯，并给予等量生理盐水冲洗置换，直至冲洗液清晰，若在抽吸过程中，发现侧引流管颜色鲜红，有新鲜血流出，则以肾上腺素加入冲洗盐水中，多能达止血目的，抽吸主要是清除部分血肿，达到减压之目的。

1.4 术后处理两组术后均给予吸氧、持续心电监护、营养神经、脱水降低颅内压、控制感染、维持水电解的平衡、预防并发症等对症支持治疗。对于微创手术，术后一般不立即注入尿激酶，多给予生理盐水以较快的滴速持续冲洗（每分钟20～30滴），避免血肿腔内血块堵塞碎吸针管，对于残存血肿一般于第二天起或与术后6～8 h，开始给予尿激酶3万单位加生理盐水3m L,于血肿腔内注入，并夹闭管3 h后放开，每日3～4次，持续2～3天，进一步复查头部CT，明确血肿残存情况。

1.5 统计学处理所获数据采用χ2分析。

2 结果

术后3天微创组嗜睡18例，昏睡13例，浅昏迷4例，中昏迷3例，深昏迷2例。开颅组中，嗜睡13例，昏睡10例，浅昏迷6例，中昏迷7例，深昏迷4例；两组比较P>0.05，差异无显著性。血肿清除率计算公式：

血肿清除率=（术前计算血肿量-术后计算血肿量）/术前计算血肿量✕100%微创组血肿清除率70%（30人参与），再出血率为7.5%（3/40）。开颅组血肿清除率为90%（36人参与），再出血率为5%（2/40）。两组比较，P>0.05，差异无显著性。

两组并发症：微创组肺部感染8例，占20%，应激性溃疡7例，占17.5%，颅内感染1例，占2.5%，电解质紊乱发生8例，占20%，癫痫5例，占12.5%，其他并发症11例，占27.5%；开颅组肺部感染10例，占25%，应激性溃疡6例，占15%，颅内感染3例，占7.5%，电解质紊乱发生7例，占17.5%，癫痫8例，占20%，其他并发症6例，占15%。

两组术后ADL转归情况比较：微创组术后ADLⅠ级10例，占25%，ADLⅡ级8例，占20%，ADLⅢ级12例，占30%，ADLⅣ级6例，占15%，ADLⅤ级4例，占10%；开颅组术后ADLⅠ级7例，占17.5%，ADLⅡ级10例，占25%，ADLⅢ级7例，占17.5%，ADLⅣ级8例，占20%，ADLⅤ级8例，占20%。采用Z检验，得出P>0.05，差异无显著性。

2 讨论

高血压脑出血是神经外科常见病，其出血部位多位于基底节、内囊、丘脑、小脑、桥脑等[2,3]。它是脑血管疾病中致残率和病死率都很高的一种疾病，尤其见于长期高血压的中老年人，在我国，据2000年统计，我国老年人口已超过1.3亿[4]，不难看出，随着社会老龄化程度的加剧，发病率近年来呈上升趋势，脑出血发病率、病死率、致残率和再发率均较高，严重威胁到中老年人的生命健康，如果不积极治疗，将严重影响到生活质量，增加患者的经济负担[5]。脑出血后形成的脑内血肿和继发性脑水肿可形成局限性颅内高压，甚至形成脑疝。因此，尽早减轻颅内血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，预防脑疝的发生，是降低病死率的关键。

自发性脑出血的治疗方法较多，主要有保守治疗、大骨窗开颅减压、小骨窗、硬通道碎吸术以及软通道碎吸术等，探讨适合在基层医院开展的手术方式，传统的大骨瓣开颅手术需在全麻下进行，术前准备时间、手术操作时间比较长，而且创伤也较大，术中有可能造成脑血管的大出血，危及患者生命，术后患者并发症也较多。近几年来，小骨窗开颅也成为一种趋势，相对大骨窗开颅，小骨窗显示出其优越性。直径为2.5～3.0 cm的小骨窗开颅手术是神经外科微侵手术的一种较好的手术方式[6]，适当掌握手术技巧，是手术的关键，对于外侧裂的熟练解剖，是手术成功的先决条件，虽然多数高血压基地节区脑出血患者，可经过外侧裂入路对血肿和责任血管的显露更加充分，利于血肿的清除和便于止血。但是，如果对外侧裂的解剖不够熟练，就有可能造成不可意想的损伤，从而延长手术时间，不合适的牵拉，有可能造成患者术后运动、语言等功能障碍，甚至术后出现脑梗死。

血肿显露一定要小心、耐心，先给予脑穿针定位血肿后，适当给予抽吸，减轻颅内压力，然后再进入血肿腔，先尽量清除血肿的中心部分，这样颅内压力就进一步下降，脑皮质就会变得比较柔软，而且也比较容易牵开，牵拉脑皮质时，应轻柔，并按顺序从各个方向依次彻底清除血肿，以免压力降低后，血肿腔局部闭塞，造成血肿遗漏。小骨窗开颅，可以直视下清除颅内血肿，能有效的解除血肿对脑组织的压迫，和血肿对脑组织的继发性损伤，从而保护周围脑组织，对可见的血管破裂可以给予直视下止血，有效的避免再出血的方生。但因手术需在全麻下进行，对病人影响较大，而且术前准备时间相对较长；手术切口创伤较大，由切口到进入血肿的时间相对较长；清除血肿时需切开血肿外面未被破坏及坏死脑组织，而且进入血肿腔后需牵拉脑实质，电凝止血，可造成血肿周围脑组织的进一步损伤。另外对那些年龄大，且多合并动脉硬化、高血脂、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎的患者，增加了气管插管全麻下开颅手术的风险。

对于幕上超过30mL的基底节区、皮层下的脑出血，幕下超过10m L的小脑出血，目前倾向于行小骨窗开颅手术治疗。一般认为手术应在早期(发病24 h以内)或超早期(发病7 h以内)进行。通过研究发现早期手术清除血肿，较延迟手术治疗脑出血的神经功能恢复较好[7]。也报告早期手术的优越性，他认为，早期或者超早期手术病死率比晚期手术要低[8]。通过比较手术时间在7 h内、7到12 h及大于24 h的远期疗效、死亡率、生活质量[9]。手术时间以发病后7 h到24 h内为最佳。血肿增加主要发生在发病后的24 h内，因而认为早期手术的必要性[10]。报道262例手术病例中72例发生了继续出血，其中24 h内发生继续出血70例(97%)[11]。我们所选40例患者中，对那些病情进展快，出血量大，昏迷程度深，有可能发展成脑疝者，早期积极采取手术治疗，其余手术时间掌握在6～24 h内，与同行报道基本一致。

近年来，微创血肿碎吸术，因操作简单、安全性较好逐渐被广大神经外科医师所接受。针对377例基底节区脑出血采用多中心研究结果显示，颅内血肿微创碎吸术与内科保守比较不增加死亡率，且微创穿刺术在ADL改善方面优于单纯保守治疗组，病残率亦明显降低[12]。针对304例基底节区脑出血的多中心研究结果表明，微创穿刺术和小骨窗开颅血肿清除术比较，患者神经功能评分总体比较无统计学差异，表明微创血肿碎吸术有着比较优越的治疗效果[13]。

微创血肿碎吸术特别适合在基层医院开展，因为它对医疗设备等硬性条件要求较低，我们采用头部CT引导下的体表定位，成功率100%，硬通道血肿碎吸术有其自身的优点：1)对医疗设备等硬性条件要求较低。2)不需全麻，局麻下就可进行手术，手术操作时间短。3)对血肿周围正常脑组织破坏较少，创伤较轻。4)费用较开颅手术明显下降，有效的节约了医疗资源。5)容易为患者家属所接受等优点。缺点有:1)对于术前出血量大，中线有偏移者，短时间内减压不够彻底，血肿不能在短时间内彻底清除，往往需要2～3 d的时间。2)对于颅内残余血肿需局部溶栓，需要血肿腔内注入尿激酶，如无菌操作不严格，很容易造成颅内感染。另外纤溶药物有诱发局部再次出血的可能性。3)在打碎吸针时，有可能误入血管，造成再次出血，也有可能在拔出碎吸针时，造成再出血。4)术后有造成碎吸针堵管等情况，导致进水管及引流管不通畅。5)术后因患者躁动，有可能造成碎吸针的脱落。6)灵活性差，一旦进针后不能调整和改变方向。有文献报道，微创血肿碎吸术治疗高血压脑出血的时机不易过早，最好是发病24 h后[14]，掌握在6～8 h后都可以进行血肿碎吸术，在40例患者中，我们有5例是在患者发病后2 h，早期给予微创手术，亦取得了较好效果，另有4例患者年龄较大，血肿量较大，且患者基础疾病较多，入院明确诊断后，早期给予微创血肿碎吸术，有效延长了患

者生存时间。在40例脑出血患者中，有14例患者系脑叶出血，虽出血量较大，且距离脑表面较浅。我们亦给予微创血肿碎吸术，术后给予尿激酶溶解残存积血，3 d后复查头部CT，血肿清除较好。因此，高血压脑出血行微创血肿碎吸术的时间最好在发病后6～ 8 h进行，但对于出血量较大，患者身体条件较差，不能耐受开颅手术的患者，且短时间内有可能造成脑疝形成者，可早期手术进行。

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Two Differen t Treatm ent of Hypertensive Cereb ral Hem orrhage Curative Effect

Zhao Qing,Shan Gu im ei,Liu Jianchun
(Dingtao County People'sHospital,Dingtao 274100,Shandong)

ObjectiveTo explore the curative effectof differentmethods on hypertensive intracerebral hemorrhage in the elderly patients.MethodsW e analyse retrospectively hypertensive intracerebral hemorrhage patients,respectively 40 casesw ithm inimally invasive hematoma aspiration biopsy and removal of small bone w indow craniotom y hematoma, by comparing thehematoma clearance rate,postoperative complications,mortality and postoperative ADL grading,we can evaluate the curative effectof twomethodsobjectively.ResultsThrough compring the twomethods,small bonewindow craniotomy surgery for removalof hematoma andm inimally invasive hematoma aspiration biopsy,has the same therapeu⁃tic effect,for largerhematoma,surgical indications,and did nothappen cerebralhernia,in the treatmentof hypertensive ce⁃rebral hemorrhage,but it isworthy of appling w idely in aspect of comparing the two surgical trauma to the patients and savingmedical resources.ConclusionM inimally invasive hematoma aspiration biopsy is a kind of safe and effective treatment,which especially suits for the basic-level hospitals,it can effectively save the patients’life,because of shorter operation time,smallsurgical injury,simpleoperation,also obvious curativeeffectand low costetc.

Intracerebralhemorrhage/therapy;M inimally invasive surgery/therapeutic use;Craniotomy

R743.34

A

1008-4118（2015）03-0050-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.03.019

2015-05-20