海战条件下医院船危重伤员的早期营养支持初步探讨

王 浩，赵晓光，王奎海

医院船是专门从事海上急危重症病员救治的流动医院，主要用于战时战伤外科手术治疗，也可在平时用于紧急灾害医疗救援并提供海上医疗培训或教学的平台。因此它的主要任务是:收治海上后送的伤病员，实施早期治疗和部分专科治疗;对经处置后伤情稳定的伤病员组织后送;留治暂时不宜后送的危重伤病员;对需要隔离治疗的伤病员进行隔离处置后，送至专科治疗机构救治［1］，而营养支持治疗是早期救治危重伤员的重要步骤，直接关系到伤病员的愈后及部队战斗力的恢复。

1 医院船危重伤员营养支持现状

营养支持在平时危重伤员的重要性显而易见，而且营养支持的实施相对容易。相反，营养支持尤其肠内营养在医院船上相对困难、实施起来复杂，因为医院船作为救护后送医疗单位，相对中心医院某些条件及医疗物资欠缺，往往导致营养支持被延迟，美国伊拉克战争中遇到同样情况［2］，国内有开展海战下医院船常规液体及营养液配置研究［1］，而国内外对于海战下医院船危重伤员的早期营养支持研究较少。

海战条件下医院船接收危重伤员以烧伤、炸伤和爆震伤(或冲击伤)为主，伤员进食困难，导致肌肉蛋白迅速丢失和体质量迅速下降，伴随医源性肺炎、电解质紊乱、免疫力下降等并发症。部分丢失则因为像宇航员一样长期不活动状态，导致肌肉蛋白的丢失［3］。创伤应激和饥饿状态的应激是不同的，创伤下机体立即动员肝糖原、游离脂肪酸，但是机体使用能力有限，分解代谢开始于创伤后24 h，持续时间视创伤程度，儿茶酚胺、肾上皮质激素、胰高血糖素等明显上升，同时细胞因子如白介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)大量产生，导致肌肉代谢异常，糖异生作用加强，分解大于合成，不能够有效的动员脂肪储备，导致肌蛋白的分解。

2 营养支持时间和意义

早期的肠内营养不能阻止但能最小化这些反应，减轻创伤应激的分解代谢状态，缓解代谢的紊乱、降低脓毒血症致死率，提高生存率，缩短住院时间，促进机体的愈合。何时开始营养支持还不十分确定，加拿大临床营养指南(CCPG)建议对危重伤员在创伤后24～48 h进行肠内营养［4］，这些研究均是针对于中心医院临床或外科手术的，而不是针对于创伤患者，早期营养支持在减少脓毒血症发生率、多器官功能衰竭的发生率方面具有明显意义。对于危重伤病员实施早期肠内营养可减少肠梗阻和胃十二指肠应激性溃疡、减少高分解代谢状态、增加氮平衡、保护肠黏膜、减少肠紊乱、减少住院时间、增加创伤性患者、外伤性脑损伤机体免疫功能、减少致死率。

3 营养支持途径

营养支持主要有两种途径:肠内营养(经胃或空肠)和肠外营养(静脉)。

肠外营养虽不增加临床致死率，但需要专用的中央静脉，会加重感染和脓毒血症发生率、过度营养、高血糖等并发症。肠内营养可在绝大部分伤病员实现，即使有腹胀、腹泻、胃排空障碍、肠鸣音缺失等，能显著减少医院性肺炎和胃十二指肠溃疡等的发生率。CCPG建议采取使用肠内营养途径，除非有特殊理由，如胃肠道的外伤、断裂，同时也建议如肠内营养不能提供足够热量，可采取肠内结合肠外营养，但总大卡不应超量。总之，胃肠外营养只有在胃肠内营养不能执行或肠内营养不足时以增加额外营养。

肠内营养采取经胃或通过幽门空肠置管。经胃置管，操作简单，但伴随如胃－食管返流、误吸、胃排空延迟，可导致营养失败。通过幽门置管可克服这些缺点，但也可导致一些问题尤其是放置和鼻空肠管的保持。国外曾做过类似相关随机危重病员研究，研究显示两组之间在肺炎的发生率、平均热卡的摄入、重症监护病房的时间、致死率等方面没有显著差异［5］。总之，研究未能表明鼻空肠管的置入比胃管置入有更加明显的优势，经胃置管营养更加方便，应作为营养支持的首选。

对于经过胃肠手术的患者临床往往经过一段恢复期，再逐渐过渡到液体和固体，很多年来作为一个不成争议的外科理论，认为可防止术后肠梗阻及防止肠瘘，国外研究无论是高位或低位胃肠吻合术后，早期肠内营养并不增加肠瘘的发生率［6］。对于那些能量需要较大，或需长期进行营养支持的病员，或通过胃管或鼻肠管无法满足的情况，需通过胃造瘘或空肠造瘘进行营养支持，但空肠造瘘并发症较直接胃或鼻肠管脓毒血症发生率高，近年来因其较多并发症使用有明显下降，而且适应于长期营养支持、生命体征平稳情况下，在医院船或展开医疗机构不适用。

剖腹探查手术在战争条件下应用较多，如美军在阿富汗及伊拉克战争。外伤后腹部压力高，延期缝合已成为常规，但也带来营养支持等挑战。此类伤员往往有多发及显著的外伤，高强度的应激反应。传统要在腹部伤口闭合后才给予营养支持，认为肠内营养会导致肠梗阻和加重水肿，而研究显示早期营养(4 d内)和晚期营养支持组在腹部伤口闭合时间、ICU监护时间、住院时间、致死率之间没有显著性差异，相反早期营养组在并发症等发生率更低［7］。

4 营养制品成份及能量摄入

现市场上可售肠内营养制品多样，有能量从4.184 0～8.360 0 kJ/ml的制品，有少渣低纤维到高纤维的制品，还有专门针对慢性肾功能衰竭的高蛋白制品等。在肠内营养中增加免疫成份已证明对于危重患者的益处，包括谷氨酰胺、不饱和脂肪酸、微量元素等。健康成人可产生大量谷氨酰胺，而危重患者中因产生减少或需求增加，降至较低水平，谷氨酰胺的输入可保持肠道黏膜的完整，防止感染、减少应激性溃疡、缩短住院时间、减少肺炎及致死率，对于严重创伤患者的恢复有明显益处。不饱和脂肪酸可通过破坏花生四烯酸的炎症反应，减轻应激反应，促进机体的愈合。

危重患者可通过间接测热法来评估能量需要量，但较复杂及繁锁，不适用于医院船紧急条件下的应用，多以危重患者每日125.520 kJ/kg计算，重度烧伤每增加1%，能量增加1%，在通风条件下增加1%，开始控制在30 ml/h，注入4 h后抽吸如残留物少于200 ml，增加30 ml/h，4 h抽吸，直至达到预定速度，对于体质量70 kg的患者接近于100 ml/h。如残留物大于200 ml，保持30 ml/h，4 h抽吸，直至达预定速度［8］。如24 h没有达到预定输注速度，应用促进胃动力药如西沙比利，保持通便如新斯的明、番泻叶等。

以上论述及参考文献多来源临床医院资料，对于海战条件下医院船上危重伤员的研究较少，是否通用于海战条件下医院船上危重伤员尚缺乏更可靠的依据，笔者拟通过医院船开展此课题及相关实验，为战争条件下危重伤患者的早期营养支持提供可靠的理论依据。

［1］ 朱成全，洪加津，白晓，等.规海战条件下医院船常规液体及营养液配置研究［J］.华南国防医学杂志，2011，25(5):437-438.

［2］ Stankorb SM，Salgueiro M，Grediagin A.Enteral feeding practices for U.S.service members in a deployed combat support hospital［J］.Mil Med，2009，174(7):685-688.

［3］ Symons TB，Sheffield-Moore M，Chinkes DL，et al.Artificial gravity maintains skeletal muscle rotein synthesis during 21 days of simulated microgravity［J］.J Appl Physiol，2009，107(1):34-38.

［4］ Heyland DK，Dhaliwal R，Drover JW，et al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated，critically ill adult atients［J］.J Parenter Enteral Nutr，2003，27(5):355-373.

［5］ Neumann DA，DeLegge MH.Gastric versus small-bowel tube feeding in the intensive care unit:a rospective comparison of efficacy［J］.Crit Care Med，2002，30(7):1436-1438.

［6］ Lassen K，Revhaug A.Early oral nutrition after major upper gastrointestinal surgery:why not.［J］ Cur Opin Clin Nutr Metab Care，2006，9(5):613-617.

［7］ Dissanaike S，Pham T，Shalhub S，et al.Effect of immediate enteral feeding on trauma patients with an open abdomen:Protection from nosocomial infections［J］.J Am Coll Surg，2008，207(5):690-670.

［8］ Ceera FB，Benitez MR，Blackburn GL，et al.Applied nutrition in ITU patients:a consensus statement of the American college of chest physicians［J］.Chest，1997，111(3):769-778.