经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术并发症的预防及护理

蒋宏林

（河北省邢台医专第一附属医院，河北 邢台054001）

经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管（CVP）多用于危重病人的抢救，随着穿刺技术的提高，临床经验的积累及器械的改进，目前这项技术已广泛应用于临床各科解决长期输液和全胃肠外营养的需要，特别对晚期恶性肿瘤、慢性衰竭、胃肠道不能进食、长期输入刺激性药物的病人，建立一条理想的静脉通路更有其实用价值。我院实施锁骨下静脉穿刺置管4 200 例，现将锁骨下静脉穿刺置管的临床应用及并发症的预防及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4 200例患者实施CVP置管均选择美国Arrow 公司生产的一次性中心静脉导管。其中，男2 250例，女1 950例；年龄4～90岁；肿瘤化疗患者2 800例，肠外营养患者1 400例；右侧CVP 置管4 020例，左侧CVP 置管180例。置管成功率为99.95%（失败2 例），一次成功率为95.7%（右锁骨下穿刺改左锁骨下穿刺180例），误穿动脉42例，气胸6例，感染8例，心律失常1例，导管堵塞5例。

2 置管并发症的护理

2.1 气胸 锁骨下静脉置管可发生气胸、血胸。气胸多限于肺尖部，尤以瘦弱营养不良者较易发生，因皮肤穿刺点与胸膜顶距离仅1cm 左右，在置管时病人体位不当及穿刺方向不对可能刺破肺脏而发生气胸。少量气胸可在几天内自行吸收，不必特殊处理。对于穿刺难度大经反复穿刺见有气体抽出，即判断出针刺入肺组织。病人一般在30min后开始出现呼吸时患侧胸痛，听诊患侧呼吸音低，拍胸片示气体量多或张力性气胸应行闭式引流，观察48～72h肺再张情况，然后闭管24h，再拍胸片决定是否拔除胸腔引流管。造成气胸原因主要是进针角度或进针方向向肺尖偏移所致，对于肺部疾患，如肺气肿、胸腔积液、纵隔移位患者一般进针角度不宜超过40°，穿刺时，最好在病人呼气时进针。对年龄较大、体质极度衰竭者，应严格掌握进针角度，以免给病人带来不必要的痛苦。

2.2 感染 穿刺点处皮下感染，表现为导管周围皮肤红、肿、痛，严重者有脓液溢出，本组出现6例，该情况多由于导管留置时间较长，局部观察处理不严密所致。为预防感染，穿刺点局部每周换药2次，或使用无菌透气膜局部封闭穿刺点，每周更换1～2次，便于随时观察穿刺点有无红肿，同时也可起固定导管作用。中心静脉导管留置期间病人有突发寒战，高热，在排除其它原因的情况下，可考虑为导管感染。本组共发生2例，其原因可能为，皮肤表面的致病菌通过导管和表皮组织间的间隙进入血液循环引起菌血症。

2.3 淋巴管损伤 穿刺过程中偶有发生刺入淋巴导管，可见有混浊白色液吸出，这时要重新调整进针角度及方向，避开淋巴导管，也有少数置管成功后局部较多无色或淡黄液漏出，考虑为淋巴液漏出，要及时更换局部敷料，加压固定；如漏出液较多，应拔除导管避免造成感染。对于上腔静脉综合征的患者，由于腔静脉压高，淋巴回流受限，造成淋巴管扩张，反复穿刺时易损伤。因此，穿刺部位最好选择右侧，对于肝癌腹水或上腔静脉综合征患者，穿刺时要尽量靠静脉角外侧。

2.4 误入锁骨下动脉 锁骨下动脉位于静脉后上方，一般为进针过深所致，当抽出血液鲜红，及针栓有回顶现象，即判断误入锁骨下动脉，立即拔针准确按压穿刺部位5～15min进行止血，因穿刺针外径较小，不易造成血肿或渗血，可重新更换角度，再行穿刺，不要在一个点反复穿刺，以免血管撕裂，造成出血，发生皮下血肿，给再次穿刺带来困难。偶有个体差异同侧反复穿刺仍为动脉这种情况应改为对侧穿刺，局部血肿处理可给予冷敷，一般24h后可自行吸收。

2.5 空气栓塞 本组未见发生，一旦发生空气栓塞，后果十分严重，如20mL空气进入，可使病人发生严重后果，死亡率可达50%［1］。操作者在操作时，嘱病人要平静呼吸，操作时各环节衔接要严密，防止空气进入，导管护理时，要防止接头脱开，输液时严禁液体走空，长期置管病人，空气可经导管与皮肤形成的组织间隙在拔管时进入，故拔管后穿刺点处密封24h。

2.6 心律失常 本组发生1例，可能是导管置入过深所致，因此操作时严格掌握置管深度，一般以15cm 为宜，导管置入时注意导丝固定，不要随导管置入而移动，这样容易导致心律异常，心前区不适，心跳加速，心律不齐，早搏或过缓，这种情况多为导管置入过深达右心房所致，可将导管拔出部分观察病人症状，一般不需特别处理，可自行缓解，但偶有病人症状不缓解，最好将管拔除，选用其它途径。

3 小结

CVP技术具有操作简便、置管时间长、创伤小、痛苦小、合并症少等优点，适用于长期静脉输液、肿瘤化疗，肠外营养以及还可用于ICU 的病人。可减少患者因反复穿刺和输注高浓度液体、化疗药物对血管刺激带来的痛苦。目前已广泛应用于临床，而对CVP并发症的预防和护理，是延长导管使用寿命的关键所在，临床护士应熟悉和正确掌握，以便CVP导管能被更好地应用于临床中。

［1］ 杨屹珺.中心静脉导管相关性感染危害因素及临床护理进展［J］.中华护理杂志，2010，45（2）：175-176.