氧疗技术在机械通气患者试脱机期间的研究进展

赵静

(天津医科大学肿瘤医院护理部 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060)



氧疗技术在机械通气患者试脱机期间的研究进展

赵静

(天津医科大学肿瘤医院护理部 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060)

氧疗； 机械通气； 试脱机； 护理

Oxygen therapy； Mechanical ventilation； Offline tester; Nursing

机械通气是临床治疗和抢救各种疾病并发呼吸衰竭患者常用的重要手段，从患者机械通气治疗的开始，就应该创造各种有利条件为脱机做准备，所谓试脱机是指逐渐降低机械通气支持水平，患者自主呼吸逐步恢复，最终脱离呼吸机的过程。氧疗(Pxygen therapy)是指通过给氧，提高动脉血氧分压(Pa(O2))和动脉血氧饱和度(Sa(O2))，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法，是危重患者常用的治疗方法之一。机械通气患者能否成功的过渡到脱机状态，氧疗方式的合理选择起着至关重要的作用，它决定了患者最终能否脱机成功，实现尽早拔管[1]。近年来，随着对机械通气试脱机患者氧疗临床效果的不断深入研究，以及氧疗技术的不断改进与发展，氧疗理念也在不断更新与完善。笔者就机械通气患者保留人工气道试脱机期间的氧疗技术应用进展作一综述。

1 低流速氧疗技术

根据患者吸入氧流速的大小，将氧疗分为低流速吸氧和高流速吸氧。低流速吸氧提供一个可变的并受患者呼吸方式影响的吸入氧浓度，仅提供患者吸入气体的一部分。高流速吸氧技术则能提供一个精确的吸入氧浓度，且能提供患者所需的全部吸入气体[2]。

1.1 传统发泡式普通吸氧法 这种吸氧方式将吸氧管连接去掉针头的头皮针，插入气管插管或气管套管内，同时采用间歇湿化法，用一次性注射器抽取灭菌注射用水，将湿化液1～3 mL沿人工气道壁缓慢滴入。这种传统的发泡式普通吸氧氧流量通常为1～5 L/min，在室温下湿度仅可达30%～50%，其湿化性能随气流量增加而下降，采用的湿化液滴入法，使水分在气道内分布不均匀[3]，极易造成刺激性呛咳，临床氧疗效果不佳，故在机械通气试脱机期间发泡式普通吸氧方式在临床中已不多见。

1.2 T型管吸氧法 张会礼等[4]将呼吸机螺纹管弯接头改良成为T型管，用于50例呼吸衰竭经鼻气管插管脱机患者，使用T型管接人工气道吸氧，竖管接中心供氧端氧气管为进气端(为密闭状态)，横管一端接气管导管，横管另一端为出气端。脱机患者采用T型管吸氧可提高吸氧效果，减少患者呼吸肌做功，避免氧气对呼吸道黏膜的直接刺激，具有利于保湿、防止空气中微粒落人气管套管等优点。

1.3 自制加湿三通接头吸氧法 于英华等[5]将获得了国家实用专利的自制加湿三通吸氧接头用于90例气管切开患者的脱机期间，临床效果安全可靠，患者气道痰痂的发生率、肺部感染率均明显下降。该吸氧接头与气管套管口连接紧密，患者自身气道的温湿度不会丢失，在一定程度上解决了因气管切开导致的气道干燥问题。同时，该吸氧接头廉价易得，小巧轻便，观察方便，使用安全，减轻了患者经济负担的同时又减轻了临床护理人员的工作量，但这种自制吸氧装置的临床确切效果还有待需进一步证实。

1.4 人工鼻被动湿化吸氧法 人工鼻作为一种低流速被动湿化氧疗方式，是利用患者呼出气体的温度和湿度被动的对再次吸入的气体进行加温加湿，虽然在一定程度上弥补了人工气道的缺陷，但并不能对吸入气体提供额外的水分和温度，其装置内的材料涂层也会增加死腔通气及气道梗阻的危险性，不能保证患者安全且不能满足临床需要[6-7]。人工鼻的应用具有一些局限性，对于严重感染，气道分泌较多的患者可能并不适用，痰液或血液的粘附，会增加气道的呼气阻力，严重者可能导致气道的阻塞[8-9]。蔡卫新等[10]指出：对于那些原来就存在脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者，使用人工鼻并不是一种理想的氧疗装置；另一方面，因人工鼻内部存在死腔，对于试脱机困难的患者很可能是禁忌证。

2 高流速正压氧疗技术

2.1 高流速氧疗的定义 这是一种区别与传统低流速氧疗的设备，主要是指设备提供的流速超过或者大致等于患者自主吸气的流速从而满足患者自主呼吸的流速需求[11]。至于具体到多大的流速能够称之为高流速并没有一个绝对值标准，在婴儿新生儿可能是1～2 lpm就能称之为高流速，但是在成人中可能是40～60 lpm。另外，高流速氧疗与传统低流速氧疗的另一个重要区别在于高流速氧疗能够提供额外的加热湿化功能的，如果没有加温加湿即使再大的流速也不能称之为高流速氧疗治疗。

2.2 高流速正压氧气系统的组成及原理 该系统由加温湿化器和高流速空氧混合阀以及加热管路组成。高流速空氧混合阀的主要作用是可以利用气体的射流原理和粘附作用，将通过特制喷射管的氧气激发成高速涡流，将周围空气圈人而形成高流速的稀释氧混合气流，氧浓度取决于氧气与混入空气的流量比例。由于经过高流速空氧阀混合的气流，流速高达甚至超过40 L/min，大于患者吸气的峰流速，所以称为高流速氧疗。

2.3 高流速正压氧疗技术的优点 高流速氧疗技术不仅能够提供额外的加温湿化功能，更加准确的控制氧浓度，而且由该系统所产生的高流速气流能够超过或者大致等于患者自主吸气的流速，大大满足患者自主呼吸的流速需求。同时该氧疗技术所提供的持续高流速气流可以在患者吸气和呼气的时候产生正压治疗(PEEP效应)的作用，加快二氧化碳的排出[12-13]，增加功能残气量，促使肺泡复张，减少上呼吸道塌陷，从而降低气道阻力，减少呼吸做功，改善患者通气，提高氧合。

2.4 高流速正压氧疗技术的临床应用 近年来，高流速正压氧疗技术发展迅速，广泛的应用在婴儿、儿童及成人的各类呼吸系统疾病中[14-16]，取得了良好的临床氧疗效果。一些研究显示，高流速正压氧疗对于拔管后低氧血症有一定的支持作用[17]，且能够治疗新生儿呼吸窘迫[18]。Collins等人[19]的研究结论也证实了使用高流速正压氧疗技术不会增加婴儿拔管的失败率。Maggiore 等[17]将高流速正压氧疗应用在105例成人患者气管插管拔管后，对照组采用文丘里面罩，研究结果发现试验组患者在拔管后24 h氧和指数明显高于对照组，并且试验组对于氧气接口和气道干燥引起的不适感指标也明显优于对照组，另外，在二次插管率以及呼吸支持等方面试验组也明显少于对照组。故得出结论是采用高流速正压氧疗技术，可得到更好的氧合效果；而且这种氧疗方式可使患者更加舒适，患者氧疗依从性更高。

许素凡等[20]的研究将高流速正压氧疗技术应用于43例气管切开患者试脱机期间，并与对照组的单鼻式吸氧方式进行比较，实验组患者痰液黏稠度、人工气道堵塞情况、呛咳次数及吸痰次数等临床指标等方面均优于对照组，说明该氧疗技术能使试脱机患者达到理想的温湿化效果，保证了呼吸道黏膜的正常功能，减少并发症的发生。王婧影等[16]也得到同样的结论，其研究也证明了高流速正压氧疗可以满足患者从建立人工气道至脱机拔管，到普通吸氧的全过程。Sreenan等[21]研究发现，应用高流速正压氧疗技术时如果应用鼻导管吸氧将氧流量调至1～2 L/min时，导管就可以提供一个显著的正性扩张压，即可产生正压通气作用；而当鼻导管吸氧流量达8 L/min时，产生的正压值约为0.490 kPa(5 cmH2O)。在机械通气患者脱机期间应用高流速正压氧疗技术仍可以保证患者在自主呼吸状态下维持有效气道压，加快二氧化碳的排出[18,22]，防止肺泡萎陷，促进肺复张，从而降低气道阻力，减少呼吸做功，改善患者通气，提高氧合。

3 氧疗技术的展望

随着氧疗技术的不断深入研究与探索，较低流速氧疗技术而言，高流速正压氧疗技术是目前临床中最为有效的一种氧疗方式，其正压治疗(PEEP效应)的作用，可以明显改善患者的肺功能，纠正患者低氧症状。但这种氧疗技术仍存在一些的不足之处，比如在高流速气流产生正压治疗作用的同时，也产生了80～120 dB的噪音，影响了病房环境及病人治疗与休息，再者该氧疗技术目前不能给出准确具体的压力值，且其作用机制、安全性和疗效需要更多的大样本、多中心的随机对照研究进一步证实，以及远期的追踪随访。

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赵静(1973-)，女，天津，本科，主管护师，护理部副主任，从事临床护理及管理工作

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1002-6975(2015)16-1461-03

2015-04-25)