一例远外侧入路切除延髓腹侧巨大占位患者的围手术期护理

过骁忆

（江苏省无锡市人民医院神经外科5A，江苏 无锡214023）

延髓腹侧解剖关系复杂，周围毗邻脑干、后组颅神经及椎-基底动脉等重要神经血管组织［1］，而远外侧入路的手术方式是目前切除该部位肿瘤的最佳方式，一直以来也是神经外科手术的重点和难点［2］。其手术风险仍极大，难度很高。患者术中可能因延髓损伤，心跳、呼吸停止；椎动脉损伤，导致术中大出血；后组颅神经损害，导致不可逆的声音嘶哑、呛咳、吞咽困难；所以该类患者围手术期的护理尤为重要。2014年，我院曾收治一例该类患者，经我科周详的围术期护理，为手术的成功提供了保障，患者最终康复出院，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复头昏伴行走不稳3个月”，于2014年2月6日13∶54入院。患者约半年前开始感头昏，无明显头痛，无意识障碍、恶心呕吐，无明显视力听力障碍，伴有行走和站立不稳，门诊MRI提示“延髓腹侧巨大占位，颅内多发脑梗死”，经我科会诊后收住院进一步治疗。入院查体：神志清，GCS 15分，双瞳孔等大、等圆，直径3mm，光反射灵敏，指测视力视野可，眼底检查无视乳头水肿，眼球活动可。四肢肌力Ⅳ级，肌张力对称，双侧病理征阴性，肢体感觉基本正常，闭目难立征阳性，直线行走困难。2014年2月15日上午在全麻下行远外侧入路切除延髓腹侧巨大占位术。手术方法：手术取侧卧位，神经导航CT、MRI、MPA多模态融合，采用枕下远外侧入路，由于肿瘤位于延髓腹侧，血供丰富，手术精确定位椎动脉走形，在对后组颅神经的保护下，完整切除肿瘤。术后病理提示脑膜瘤。术后患者进NICU监护治疗，神志清，瞳孔等大、等圆，直径3mm，光反应灵敏，颈托固定，口气管插管固定良好，带回头部引流管一根，引流正常，2月16日头部引流管拔除。2月18日，患者生命体征平稳，自主呼吸正常，拔除气管插管；患者留置胃管、尿管各一根。治疗上给予抗炎、神经营养、脱水、脑保护、营养支持治疗。患者于2月25日拆线，2月28日拔除胃管，3月3日复查MRI显示颅内情况良好，在我科精心护理下患者饮水无呛咳，两侧面部、躯体及肢体感觉正常，于3月5日步行出院。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者术前神志清，伴有行走和站立不稳等障碍，加之对手术存在的风险以及预后的担心，顾虑较多，精神负担重。我们运用掌握的专业知识对患者进行详细的讲解，包括术前准备、术中麻醉、术后恢复等情况，消除患者因相关专业知识缺乏而产生的恐惧心理。同时与家属建立一种合作伙伴的关系，帮助患者树立战胜疾病的信心，我们主动关心病人，有针对性地做好解释开导工作，得到了患者的信任和配合，为手术创造有利条件。

2.1.2 特殊准备 经枕下远外侧入路手术需切除枕大孔后缘、寰椎后弓、枢椎后方一侧部分椎板和部分枕骨髁，故术后可能存在颈交界处不稳，术后患者需佩戴颈托。术前我们为患者选择了合适的颈托并协助患者佩戴一段时间，评估其是否适用，并每天观察局部皮肤情况。

2.2 术后护理

2，2.1 体位护理 远外侧入路创伤较大，须咬除枕骨大孔、部分枕髁、第一颈椎等结构，术后24h禁止头部的翻动，翻身时注意扶托患者头部，使头颈成直线，防止头颈部过度扭曲或震荡。术后一周制动，3d内平卧时间多于侧卧位，但要注意平卧期间勿压迫头部引流管。

2.2.2 生命体征护理 观察生命体征、瞳孔及意识的变化对判断病情有重要意义。该患者术后可造成反应性延髓水肿，引起呼吸循环功能障碍，如呼吸困难、血压波动、心律不齐等。我们加强对患者术后呼吸的观察，保持呼吸道通畅，床旁常规备气管切开包和负压吸引器。患者术后未发生窒息。

2.2.3 保持呼吸道通畅 患者术后带回经口气管插管一根，我们及时有效地进行吸痰，吸痰过程注意无菌操作，吸痰管长度应达到40～50cm，插入应超过气管插管的长度，并注意吸痰的手法。患者2月18日呼吸平稳，血氧饱和度100%，血气分析正常，拔除气管插管。为评价吸痰效果，经常进行肺部听诊，同时我们为患者选择了进口的硅胶吸痰管进行吸痰，有效预防了肺部感染的发生。

2.2.4 饮食护理 患者术后常规鼻饲流质饮食，禁食2d后给予鼻饲流质维持患者所需能量。该患者2月23日血报告显示低钠、白蛋白偏低，我们在患者鼻饲液中增加微量元素以及蛋白，密切观察患者术后水电解质酸碱平衡情况以及营养状况；同时，鼻饲期间做好口腔护理。2月25日患者血电解质指标正常，2月27日白蛋白正常，我们不断鼓励、督促患者做吞咽动作，确认无吞咽困难、呛咳表现后，患者于术后13d拔出鼻饲胃管，经口进食。

2.2.5 并发症的观察和护理 该手术直接或间接导致植物神经功能紊乱，致胃酸分泌增加，胃蠕动增强，血管痉挛，胃肠黏膜缺氧、溃烂出血，故必须严密观察患者大便颜色，防止消化道出血的发生。术中硬脊膜缝合不严、术后剧烈咳嗽、用力排便、翻身不当、患者抵抗力低、颅内压增高、切口愈合不良等，均可致脑脊液漏，护理过程中注意观察渗液情况，观察患者体温以及头痛情况，若患者出现发热、病侧头痛、或者全头痛、呕吐、表情淡漠、反应迟钝、精神萎靡、嗜睡、颈强直等，提示可能有颅内感染。该患者消瘦，长期卧床，皮肤护理显得尤为重要，特别是头部的压疮，我们除给予患者应用气垫床、定时变换体位外，还应用自制的海绵垫，将容易受压处置于海绵洞中，留有空隙，减轻局部受压。对于皮肤发红处我们予安普贴保护性应用，取得了满意效果。在患者烦躁期间，我们应用约束带给予保护，同时加强对约束带的管理，定时巡视观察约束处的皮肤情况，协助定时松解按摩。该患者最终未发生以上并发症。

2.2.6 功能康复护理 患者恢复期间，我们鼓励患者适当地进行功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，包括屈伸肘、腕之间关节，股四头肌收缩锻炼和下肢各关节活动等，适当延长床上坐起时间，有效地减轻了患者肌肉萎缩和关节僵硬现象。患者于3月5日步行出院。

3 体会

护士参与术前大手术讨论非常重要。患者肿瘤特定的解剖部位决定了可能会出现的并发症，通过讨论，我们深入了解了该患者延髓腹侧巨大占位包绕椎动脉、后组颅神经，延髓严重受压，手术风险极大。因术中可能发生椎动脉损伤，导致术中大出血，术后缺血、昏迷；术中可能发生后组颅神经损害，术后导致不可逆的声音嘶哑、呛咳、吞咽困难。通过对其特殊的解剖和生长部位的认识，术前就了解、掌握该患者可能出现严重的并发症，对术后精心观察和护理以及康复指导尤为重要，是保证护理成功的关键。该患者肿瘤巨大，加之后颅窝空间小，解剖关系复杂，患者手术难度大，致残率高，手术技术，尤其神经导航定位技术，电生理对颅神经全程监测，对术后疗效非常重要。应重视患者术前术后的心理护理，患者术前术后神志清，护士的一言一行均可对患者产生影响。所以护士应重视自身言谈举止，规范自身护理操作，重视与患者及其家属的沟通，鼓励患者说出内心感受，进行针对性心理护理。术后康复护理越早越好，系统的训练可明显提高语言及吞咽功能，提高患者的生活质量。

对该患者的护理工作要求很高，这就要求我们手术前要进行认真全面的评估，了解患者的病变范围、手术方式、神经功能障碍的表现等。通过术后严密监护，保证各项监测及时准确，落实各项护理干预措施，康复训练等。本例患者经过周密地手术，精心地护理，最终未出现相关并发症，康复出院。

［1］Patel SK，Liu JK.Staged bilateral far-lateral approach for bilateral cervicomedullary junction neurenteric cysts in a 10-yearold girl［J］.J Neurosurg Pediatr，2013，12（3）：274-280.

［2］Xiao X，Wu Z，Zhang L，Jia G，Tang J，Meng G，Zhang J.Using a modified far-lateral approach to remove hypoglossal neurilemmomas：notes on technique［J］.J Neurosurg，2013，118（3）：657-668.