一例口角单纯性疱疹行二次异基因造血干细胞移植术的护理

徐晓东 李远 颜霞

（北京大学人民医院血液病研究所，北京100044）

异基因造血干细胞移植是采用正常的造血干细胞替代病态骨髓，通过重建患者的造血系统而达到治疗目的的一种治疗手段，同时重建的还有患者的免疫系统［1］。移植后绝大部分患者会获得完全或持久植入，偶有骨髓功能不恢复或短暂植入后又排斥的情况。

此例患者在第一次造血干细胞移植术后＋26d宣布失败，如不给予第二次免疫抑制性预处理而仅仅输注供者干细胞通常不会奏效。又因其与首次移植的间隔时间在100d以内，累积毒性不能耐受再次标准预处理方案。因此，给予以免疫抑制为主的联合方案：福达拉滨和供者干细胞输注［2］。

造血干细胞移植患者在预处理期间接受全身致死量的化疗药物，免疫功能受到严重摧毁。此例患者因为第一次移植失败，粒细胞未植入，免疫系统未得到重建，同时继发感染病灶口角单纯性疱疹，面临二次移植，无疑是雪上加霜，不仅对移植治疗是一个挑战，更是使护理面临着一个严峻的考验。

疱疹是一种由单纯性疱疹病毒（Herpes simplex virus，HSV）感染所引起的一种以皮肤黏膜成簇出现的单房性小水泡为特征的皮肤病，移植患者由于免疫力低下有时也会并发。而此例患者在行二次造血干细胞移植前已合并口角单纯性疱疹，为移植增加了难度，同时也增加了因免疫功能极度低下而导致局部感染扩展至全身，进而导致移植失败甚至死亡的可能。我们于2013年12月成功地为此例患者进行了二次造血干细胞的移植，通过制订周密的护理方案，精心地护理，患者不仅白细胞植活，同时口角单纯性疱疹得到局限并自然脱落，露出新鲜完整的皮肤，未发生感染征象。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，女，34岁。于2012年7月确诊为急性髓性白血病，拟行姐供妹半相合首次异基因造血干细胞移植术，于2013年10月收入院。移植后患者＋11d白细胞植活，＋16d转出无菌层流室。于＋26d，粒缺持续大于一周，复查骨穿：骨髓增生Ⅴ级。DNA指纹图报告：移植后植活检测为供受者细胞混合嵌合状态，确诊移植失败。患者为拟行第二次半相合造血干细胞移植术于2013年11月19日再次收入院。入院时患者左侧口角单纯性疱疹，面积为4cm×4cm，疱疹中央处附有黑色结痂、质硬、干裂伴疼痛，边缘红肿，张口困难。患者入层流室后口角单纯性疱疹变化及一般状况，见表1。

表1 患者口角单纯性疱疹变化及一般状况

1.2 治疗与转归 患者入院后自 6d开始遵医嘱给予抗病毒治疗，静脉输注阿昔洛韦0.25g，Bid，连续22d。冷热阴极短波紫外线治疗仪照射局部创面5d，Qd。同时给予阿昔洛韦凝胶涂抹患处，每日4次，连续4d，后改为阿昔洛韦片每日4次，每次0.5g，研碎成粉外敷于口角疱疹创面，连续10d。患者口角疱疹结痂处干裂，给予高温灭菌的食用橄榄油涂抹结痂处，每日4次，保持口角湿润。重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液喷雾Tid，连续2d。＋10d，口角疱疹好转，创面结痂处变软，边缘红肿消失，白细胞植入0.81×109／L，＋14d白细胞2.56×109／L，＋16d口角疱疹结痂脱落，露出完整新鲜皮肤，患者再次走出层流室。

2 护理

2.1 口角疱疹创面护理

2.1.1 口角疱疹评估 患者于 6d左侧口角单纯性疱疹，面积为4cm×4cm，高于正常皮肤，疱疹中央处覆盖黑色结痂，指压触及质硬，干裂伴疼痛，无渗出物，张口困难。结痂边缘皮肤呈暗红色。全血细胞分析值，WBC 0.06×109／L，HGB 62g／L，PLT 1×109／L。

2.1.2 口角疱疹创面治疗与护理

2.1.2.1 紫外线照射 6d至 2d，给予冷热阴极短波紫外线治疗仪照射口角创面，采用低压、低臭氧的紫外线光源，达到杀菌、消炎、止痛的作用。紫外线端面距离创面部位5cm，初次照射为16s，每日递增4s，连续照射5d。照射前，使用无菌治疗巾遮挡正常皮肤组织，避免灼伤。

2.1.2.2 清洁创面 无菌条件下清洁口角疱疹创面。局部上药前，左侧颌下铺垫治疗巾，给予生理盐水清洁创面，动作轻柔、缓慢。创面结痂干裂处使用5mL一次性无菌注射器抽吸生理盐水，持续冲洗干裂夹缝处，彻底清洁创面，待创面干后予以局部外敷药物。

2.1.2.3 应用阿昔洛韦凝胶 6d至 4d，阿昔洛韦凝胶涂抹患处，4次／d，连续4d。口角疱疹面积得到控制，但愈合缓慢，白细胞0.05×109／L。为预防创面感染，促进愈合，于 4d增加阿昔洛韦片0.5g，Qid外敷，将药片研碎至粉沫状，用生理盐水0.5～1mL溶解成糊状，持无菌棉签将其均匀涂于口角疱疹创面且完全覆盖至创面边缘。每次涂新药前，先用生理盐水湿润创面，去除前次外敷的残留药物，充分暴露创面便于观察，并使新药能够与创面充分粘合，利于吸收。

2.1.2.4 应用重组牛碱性成纤维细胞生长因子

14d，给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子外喷于疱疹创面，促进毛细血管再生，改善局部血液循环，加速创面愈合。＋16d，口角疱疹结痂脱落，露出新鲜组织。

二次移植期间，患者口角干裂，张口困难，不宜使用日常护肤品，避免局部感染。给予经微波炉消毒的食用橄榄油涂抹患处，增加口角湿润程度，缓解因张口牵拉所致的口角疼痛。

2.2 预防感染

2.2.1 皮肤护理 患者进入层流室给予全环境保护。患者入层流室时体质极差，不能站立，无法耐受进入层流室前的常规淋浴。因此，将常规淋浴改为0.5%醋酸氯己定溶液擦浴。操作前调节室温至27～30℃，避免擦浴导致患者受凉诱发院内感染。

2.2.2 口咽部护理 患者02d至＋11d持续高热，体温最高达到40.4℃，遵医嘱给予全身抗感染用药外，加强口咽部护理，防止口腔病变而累及口角疱疹。口泰、5%碳酸氢钠作为口腔的护理溶液，分别具有抗细菌和改变口腔pH值预防霉菌生长的作用。每日晨起、睡前及进餐前后用口泰含漱液与5%的碳酸氢钠交替漱口，两种漱口液每次含漱时需间隔2h。每次将漱口液在口腔内含漱1～2min后再吐出，使药液充分作用于口腔，观察舌苔、舌质，保证口腔卫生。

2.3 饮食指导 患者由于口角疱疹疼痛，张口困难，难以进食。为患者提供清淡、营养丰富、易消化流质或半流质饮食，补充维生素和蛋白质，如进食小米粥、西红柿鸡蛋面片、软饭等。在两餐之间补充肠内营养粉剂——安素，其成份为蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质，作为全身营养的支持和部分营养的补充。每次用温水调服200mL，每日2～4次。安素开启后，有效期为3周。

2.4 心理护理 造血干细胞移植患者在层流室中最易出现的心理反应为焦虑、抑郁、烦躁等，主要是由于预处理的严重不适、白细胞“零期”的出血倾向、感染的致命威胁和繁杂的护理程序而导致。本例为二次异基因的造血干细胞移植，尤其是该患者并发口角单纯性疱疹，体温升高，粒细胞植入失败，此时，患者表现出精神紧张、抑郁。为确保患者安全，减少情绪上的波动，采用专人看护，责任护士加强与其沟通，每日告诉患者疱疹创面好转的情况，及时对患者予以鼓励。同时向患者讲解以往移植成功的案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。加强口角疱疹护理，以减轻患者疼痛，使患者的情绪随病情的好转而逐渐趋于平稳。

3 小结

疱疹病毒感染是造血干细胞移植后常见的病毒感染之一。造血干细胞移植患者由于接受预处理方案和移植后应用强效免疫抑制剂，免疫功能恢复缓慢，机体抵抗力降低，病毒被激活引起单纯性疱疹，个别患者甚至发生全身播散性病毒感染，危及生命。早期诊断和早期治疗可以缩短该疾病的疗程，预防其后期的并发症。

阿昔洛韦作为治疗单纯疱疹病毒的首选药，对单纯疱疹病毒有高度的选择和抑制作用［3］。要使局部创面损害尽快局限愈合，就必须在全身合理用药的基础上，加强局部用药的护理，以促进创面愈合。在患者口角疱疹初期，我们采用局部冷热阴极短波紫外线治疗仪照射及阿昔洛韦凝胶涂抹，虽然创面得到控制，但愈合缓慢。在粒细胞缺乏期，为防止感染加重，创面延深，我们以生理盐水为载体，将无环鸟苷片剂溶解敷于患处，加大局部患处用药。在持续使用14d后，患者创面结痂处质软、干瘪，在粒细胞植入期，更换阿昔洛韦剂型，给予药物外喷，结痂自然脱落。通过与医生密切的配合治疗，我们对局部症状的转归及时评估与护理干预，不断调整用药方案，在控制局部症状上获得了成效，保证了患者粒缺期口角疱疹创面的修复。

［1］陈文明，黄晓军.血液病学［M］.北京：科学出版社，2012：412.

［2］陈文明，黄晓军.血液病学［M］.北京：科学出版社，2012：417.

［3］李光强，宋瑞丽，丛丽.阿昔洛韦注射液外涂治疗口唇单纯疱疹［J］.临床经验荟萃，2008，15（4）：26-27.