中医耳穴埋籽对肠癌Miles术患者血流动力学及应激反应中激素水平的影响研究

郭秀君 孙敏芝 严鑫 杜永红 沈锐 何丽

（1.江苏省南京市中医院，江苏 南京210001；2.南京中医药大学护理学院，江苏 南京210000）

结直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，在欧美国家，结直肠癌占消化道恶性肿瘤的第三位，死亡率占第二位。我国的结直肠癌发病率呈上升趋势，占恶性肿瘤的第四位，其中，直肠癌又占结直肠癌的70%。经腹会阴联合直肠癌根治术即直肠癌Miles手术是低位直肠癌的标准术式，术后在腹壁做永久性的结肠造口（人工肛门）。在遭受手术、创伤等叠加应激作用下，患者处于更高水平的应激状态，两者协同作用于细胞免疫，引起免疫抑制，严重影响患者的恢复及预后。目前，对围手术期的应激反应多集中在麻醉药物的选择上，本研究以中医传统“耳-经络、脏腑”理论与现代“耳-迷走反射”理论为指导，从人的整体出发，调整肠癌Miles手术患者的阴阳平衡和应激反应。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年12月-2013年8月南京中医药大学第三附属医院肛肠中心的住院患者92例，随机分为观察组47例，对照组45例。两组患者的年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状况、手术出血量及手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

观察组 对照组P年龄／岁 56.01±21.93 49.32±18.260.716性别／例 0.541男23±43.9 21±42.2女22±38.2 22±33.7文化程度／例0.793小学 13±23.1 11±24.9初中及以下 16±34.8 19±38.5高中及中专 10±29.49±22.7大专及以上6±11.9 4±9.8职业／例0.653农民 16±28.8 17±33.2工人 14±21.9 15±19.4干部 6±9.84±10.3其他9±17.317±22.6婚姻／例0.729已婚 42±65.3 37±66.9离异或未婚 3±9.45±10.2手术时间／min 176.54±27.65169.62±22.080.652术中出血量／mL 56.01±21.93 49.32±18.260.593

1.2 方法 入选患者均按直肠癌Miles手术围手术期常规护理。

1.2.1 对照组（1）放松训练：采用呼吸放松和想象放松方式。呼吸放松：指导患者坐于床边，用鼻腔呼吸，双肩自然下垂，慢慢闭上双眼，然后慢慢地深深地吸气，憋气2s，再把吸进去的气缓缓地呼出，同时指导患者给予自己一些暗示和指导语：“吸……呼…… 吸……呼……”，体会“深深地吸进来，慢慢地呼出去”的放松感觉，在手术全麻前重复10遍。想象放松方式：教会患者想象自己仰卧在海边沙滩上，感受到阳光的温暖，听海浪的声音，只有蓝天和大海笼罩着我的心，呼吸变慢变浅，感觉十分自在，在手术前晚睡觉前进行。（2）认知干预：因人施教，根据患者不同认知程度，采用口头、图片、多媒体等告知患者肠造口的必要性、术后注意事项；通过健康手册、图片、模型和实物向病人介绍造口部位、功能等有关知识，发放肠造口护理手册；让接受过肠造口手术的患者现身说法，告知患者如何护理造口，帮助患者掌握自我护理造口的知识和技能。（3）建立社会支持：向患者和家属讲解家庭对疾病的影响、社会支持的重要性及压力管理技术，使患者感知社会支持，建立以家庭为主的社会支持系统。

1.2.2 观察组 在直肠癌围手术期常规护理的基础上，进行耳穴埋籽。取穴：零点、内分泌、肾穴、心穴。用75%酒精消毒后，将王不留行籽置于0.5cm×0.5cm胶布上，压于穴位上，按压程度以患者感觉疼痛能耐受为宜。根据“耳穴动力学特征”，按压顺序为：肾穴→内分泌→心穴→零点穴。按压时间：（1）术前1d：上午8∶00至晚上21∶00，每隔2h按压1次。（2）术毕即刻至术后24h内：每隔30min按压1次。（3）术后24～48h：每隔2h按压1次。每次、每穴按压10下，左右耳交替，夜间患者入睡后则停止按压。

1.2.3 观察指标（1）术后心电监护，动态观察患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、脉搏氧饱和度（SpO2）。（2）检测血清皮质醇浓度（Cor）。

1.2.4 观察时间（1）术后心电监护48h，动态观察患者的血流动力学指标。24h内每小时监测记录，24h后至48h内每2h监测记录；（2）分别在患者入院时、术后1d、术后2d监测血清皮质醇浓度。

1.2.5 统计学方法 数据采用SPSS 17.0软件处理，对资料进行（均数±标准差）的计算，用方差分析进行组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血压变化比较 见图1和图2。

图1 收缩压变化图

图2 舒张压变化图

结果示：两组患者的SBP、DBP在12h、18h、24h、36h、48h的比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明耳穴埋籽对患者术中的血压有良好的稳定、调整作用。HR、RR、SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明各组的心率、呼吸频率、脉搏氧饱和度在各时间点虽有变化，但差异无统计学意义。

2.2 两组患者血流动力学变化 见表2。

表2 两组患者血流动力学变化比较（）

表2 两组患者血流动力学变化比较（）

注：与对照组相比，＊P＜0.05；1mmHg＝0.133kPa。

组别 时间／h 脉搏氧饱和度／% 心率／次·min-1 收缩／mmHg 舒张压／mmHg 呼吸／次·min-1观察组 0 99.06±0.65 78.15±11.08 139.98±12.90 87.09±9.04 33.3±3.23对照组 99.45±0.57 79.06±12.18 138.66±13.99 88.45±9.23 37.4±2.13观察组 2 98.77±0.47 80.35±9.03 137.88±10.23 78.34±9.76 35.3±1.66对照组 98.14±0.66 82.27±9.10 135.54±11.41 79.99±8.31 34.2±2.64观察组 6 98.54±0.74 80.53±10.45 128.45±15.67 76.23±10.01 26.4±2.91对照组 99.56±0.65 81.81±10.28 123.99±15.98 74.90±10.12 25.9±3.2观察组 12 98.99±0.81 82.44±11.65 105.21±12.03＊ 67.88±8.56＊ 21.1±3.8对照组 99.55±0.51 80.18±11.09 109.87±11.09 69.22±9.03 19.3±3.6观察组 18 97.21±0.71 79.14±7.59 97.09±16.87＊ 61.11±9.04＊ 21.7±1.54对照组 98.01±0.55 79.19±8.05 98.08±11.98 64.23±9.13 20.6±2.01观察组 24 99.55±0.77 81.06±11.17 115.07±17.20＊ 71.45±10.05＊ 18.2±1.84对照组 99.33±0.63 80.38±12.72 119.77±13.7 77.70±11.03 19.6±1.93观察组 48 99.19±0.66 82.89±10.82 120.23±15.09＊ 82.30±9.98＊ 19.4±1.33对照组 99.00±0.70 81.19±11.55 125.09±10.02 85.09±10.02 20.1±1.87

2.3 应激指标的变化 见表3。

表3 两组患者血清皮质醇比较（） ng／mL

表3 两组患者血清皮质醇比较（） ng／mL

2d观察组组别 例数 术前1d 术后1d 术后47 24.7±10.65 29.13±5.10 23.94±4.75对照组 45 25.36±9.33 34.60±6.73 33.19±5.23 t -3.65 -2.62 P＜0.05 ＜0.05

结果示：两组患者术前Cor浓度无明显差异，术后Cor浓度均明显升高，至术后第2天，观察组皮质醇浓度降至术前水平，对照组仍高于术前水平（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 应激状态下血流动力学的改变 人体应激时的神经内分泌变化，主要涉及两个系统，一个是交感—肾上腺髓质（SAM）轴，一个是下丘脑—垂体—肾上腺皮质（HPA）轴。SAM轴兴奋致儿茶酚胺分泌增加，在应激时肾上腺素、去甲肾上腺素浓度升高，在应激反映中变化尤为显著；血液动力学指标是儿茶酚胺作用的外在表现，是反映应激反应的良好指标。应激状态下交感神经和肾上腺髓质的警觉反应，导致儿茶酚胺过度分泌，使小动脉收缩，外周阻力增加，小静脉收缩，回心血量增加，直接或间接激活肾素-血管紧张素系统，从而导致患者血压升高，呼吸、心率增快，血糖升高。而耳穴贴压法可缓解围术期患者的焦虑情绪，稳定心率和血压，有利于手术的顺利进行［1］。

本研究结果显示，两组各时间点的血压组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而心率、脉搏、血氧、呼吸等生命体征未有较大变化，说明耳穴刺激对患者术中的血压有良好的稳定、调整作用。

3.2 应激状态对皮质醇激素指标的影响 下丘脑—垂体—肾上腺皮质（HPA）轴反应中涉及的应激激素之一——皮质醇，作为HPA轴的最后产物，可作为衡量应激水平的指标。正常的皮质醇代谢遵循生理节奏，一般早晨（约6～8点）最高，凌晨（约0～2点）最低，24h为一个循环，皮质醇分泌水平的增高可提示较高的肾上腺活动。正常情况下，皮质醇能释放葡萄糖、氨基酸及脂肪酸，以保证机体在应激状态下的能量供应。如果皮质醇分泌过多，则会出现一定负面效应：血糖升高、肌肉消瘦、血液粘稠度增加、胆固醇浓度增高等，同时，皮质醇还可抑制抗体的形成［2］，使患者免疫力下降，严重影响术后的恢复。

临床上常以测定血清皮质醇浓度作为应激强度的判断指标。徐孟［3］报道，直肠癌手术患者术后血清皮质醇水平明显高于术前。

本研究中术后第2天观察组皮质醇浓度低于对照组，表明干预后观察组应激反应较对照组强度降低，免疫抑制减轻。

3.3 耳穴埋籽对直肠癌Miles术应激效应的作用机理探讨 在Miles术围手术期机体受到内外刺激，导致应激反应，干扰了脏腑经络中“气血”的正常运行，《素问·举痛论》曰：“怒则气上……，惊则气乱……”。惊之为病，最易伤及心气、心神，直接导致心气紊乱，心无所依，神无所归，虑无所定。气乱导致的神乱反过来又使诸经脉的气血运行更加不畅，出现阴阳失调的症状。在直肠癌Miles术围手术期间给予耳穴埋籽，达到“阴平阳秘”，利于手术的进行及术后的恢复。

机体在受到手术或创伤及不良情绪时，一定程度内，应激反应是机体整个适应、保护机制的重要组成部分，有利于在变动的环境中维持机体自身的稳态。但应激原刺激过强或持续时间过长，就可导致机体内环境出现紊乱，以致全身多器官继发性损害，甚至出现严重并发症进入衰竭［4］。因此，适当地调控手术创伤引起的应激反应，可以有效地防治并发症，降低死亡率［5-6］。

外界对耳穴的刺激产生强烈的传入冲动，在影响神经系统的同时，通过丘脑—垂体系统，影响体液中各激素水平的动态平衡，激发体内的非特异性防御反应，广泛动员机体内的各种免疫因素，从而调动主观能动性，抗御病邪，促进恢复健康，也可能是神经体液综合作用的结果。

3.4 耳穴埋籽对Miles术患者应激反应的影响分析 耳穴埋籽结合放松训练对肠癌Miles术患者的协同作用，能够降低交感神经的兴奋性，达到应激反应完全相反的一种放松状态，可以减轻患者焦虑不安的情绪，减轻手术疼痛［7］，这两种方法的叠加对抗应激所致心血管反应的作用机制，可能是抑制了大脑皮层的传出冲动，而降低交感神经的兴奋性冲动，表现出影响血压及应激的效果。

综上所述，耳穴埋籽在Miles术围手术期中对机体应激反应的调节作用是有效的。在术中可以调节患者的血压，降低血清皮质醇浓度，调整体内失调、紊乱的代谢过程或功能状态，使机体朝着正常生理状态发展，从而减轻机体应激反应。

［1］张延东，王惠萍，王讳.耳穴贴压法对围术期患者焦虑及心率、血压的影响［J］.护理学杂志（外科版），2007，22（8）：3-5.

［2］杨宏宇，林文娟.负性情绪对分泌型免疫球蛋白A的影响及其神经内分泌机制［J］.心理科学，2006，29（3）：677-679.

［3］徐孟，闫序波，史炼钢，等.腹腔镜结直肠癌手术对人体应激反应的影响［J］.大连医科大学学报，2009，31（3）：328-330.

［4］严进，路长林，刘振全，等.现代应激理论概述［M］.北京：科学技术出版社，2008：85，103，106，188，193.

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