剑突下单孔胸腔镜右上肺叶切除患者的围术期护理

周豫静

（同济大学附属上海市肺科医院，上海200433）

微创治疗理念已被广泛接受并成为21世纪外科发展的重要趋势，腔镜技术是实现微创外科的重要途径［1］。常规单孔胸腔镜肺叶切除手术是将胸腔镜经患者肋间隙插入胸腔进行手术，手术中器械进出胸腔，压迫肋间神经，以及术后留置胸腔引流管刺激肋间神经，都会引起患者术后急性和慢性疼痛；而且疼痛患者不配合进行深呼吸及有效咳嗽咳痰，肺扩张延迟，术后胸腔引流管拔除延迟，影响患者预后及康复。而剑突下单孔胸腔镜肺叶切除术，切口在剑突下，周围无骨性结构，术中不压迫肋间神经，术后患者的疼痛大大减轻，能配合积极咳嗽咳痰，促进肺复张，缩短了术后胸腔引流管留置时间，改善了患者术后慢性伤口疼痛及胸腔镜术后皮肤麻木等问题［1］，缩短了住院时间，从而减少了患者的住院费用。2014年9月我院胸外科在全麻下实施了2例剑突下胸腔镜右上肺叶切除手术，现将围术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共2例，其中，男性1例，55岁，女性1例，56岁。男性患者于2014年9月17日收住入院，诊断为：右上叶异影，入院后充分术前准备，于9月22日在全麻下行剑突下单孔胸腔镜右上肺叶切除术，术后病理切片示：右上叶坏死性肉芽肿；女性患者于2014年9月15日收住入院，诊断为：右上叶肺癌。在充分术前准备后于9月19日在全麻下行剑突下单孔胸腔镜右上肺叶切除术，术后病理切除片示：右上叶肺原位癌。两例患者均在术后留置剑突下胸腔引流管一根，接胸腔引流瓶；均在右侧腋中线第7肋间留置胸腔微管一根接引流袋。

1.2 手术方法 2例患者均在静脉复合麻醉下行双腔气管插管，健侧肺通气。右侧胸腰部垫高位，于剑突下做5cm横切口，逐层切皮下、基层，沿腹膜外间隙向上游离至右侧心隔角，切开壁层胸膜，进入胸腔。置入胸腔镜探查肺部病变及胸腔内情况。明确病变部位于右上叶肺，遂决定行右上肺叶切除术。打开前纵膈胸膜，游离右上肺静脉支及右肺动脉上干支，对于肺动脉、肺静脉主干均用内镜切割缝合器离断。清扫支气管周围淋巴结，游离右上肺支气管，平切离断，再以切割闭合器打开水平裂、斜裂，切除右上肺组织。术毕剑突下切口处放置胸腔闭式引流管引流。

1.3 结果 2例患者手术顺利，术中无转开胸及患侧肋间隙进胸手术。术后患者自觉切口疼痛较轻，可以耐受，没有使用强镇痛剂，生活自理能力较早恢复，没有异常感觉。肩关节活动范围与术前一样。胸腔引流管平均拔除时间和术后平均住院天数均为3.5d。2例患者术后恢复顺利，未出现肺不张、肺部感染、出血等严重并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 呼吸道护理 术前3d给予雾化吸入，2次／d。以控制感染，净化气道，促进排痰，为手术做准备。进行呼吸功能锻炼，目的是增强患者耐受手术的能力。做好呼吸功能锻炼能提高呼气期肺泡内的压力，预防小气道过早陷闭，有利于肺泡气的排出，还可使患者胸廓扩张，有利于肺萎缩的小肺泡膨胀，增加气体交换和弥散，在减轻症状与体征的同时也增加对手术的承受能力。

2.1.2 呼吸功能锻炼 护士在患者入院时即教会患者缩唇呼吸和腹式呼吸的方法。采用示教的方法指导患者深呼吸及有效咳嗽咳痰。用鼻慢慢吸气，使胸廓尽量扩张后屏气1～2s，鱼口状缓慢呼出气体；护士指导患者进行练习，早晚各10次。指导患者有效咳嗽咳痰，协助患者采用坐位或半坐卧位，深吸一口气然后关闭声门，屏气2s之后，胸腹部肌肉同时收缩，声门突然开放，产生高速爆发性呼气，将呼吸道分泌物排出，每天督促患者练习，并及时评估患者锻炼情况。

2.1.3 术前准备 术前常规配血、灌肠，术前一天20∶00后禁食，手术当日晨备皮，应注意备皮时除剑突下皮肤准备外，还应做好常规胸腔镜肺叶切除手术区的皮肤准备，以备术中转常规胸腔镜肺叶切除手术时使用。在患者手术当日进行手术标示核查时，除应核查剑突下手术标示外，还应核查患侧胸部有无手术标示。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 常规予以48h心电监护，特别要注意患者的意识状况，密切观察体温、脉搏、呼吸（节律、频率、幅度）、血压、血氧饱和度的变化，注意维持血氧饱和度（SpO2）＞95%，并做好记录，发现问题及时报告医师，予以处理。

2.2.2 卧位护理 患者手术后在全身麻醉尚未完全清醒之前取平卧位，将头偏向一侧，使口腔内的分泌物顺利流出，防止患者舌根后坠及分泌物排出不畅引起气道阻塞。患者完全清醒血压稳定后，一般采用半卧位，根据患者的舒适度抬高床头15°～30°，6h后可取45°，协助其坐起咳嗽。剑突下单孔胸腔镜肺叶切除手术后，患者可以左右半侧卧位交替变化，有利于呼吸，能减轻伤口疼痛，又不影响引流效果，同时增加患者卧位舒适度，减轻臀部皮肤压力。而这些都是常规胸腔镜手术所不具备的。

2.2.3 术后呼吸道护理 剑突下单孔胸腔镜肺叶切除手术创伤小，全麻清醒后即开始鼓励患者自行深呼吸。待病情稳定后，协助患者坐位或半卧位，叩击胸背后，嘱患者深呼吸一口气，将痰咳出，防止痰液滞留，避免气道感染及肺不张。痰液粘稠时，给予雾化吸入。术后第1天，指导患者进行腹式呼吸锻炼，促进肺复张。相较于常规胸腔镜手术，剑突下单孔胸腔镜手术因无胸腔引流管刺激肋间神经，患者疼痛减轻，术后有效咳嗽咳痰依从性好，术后肺复张良好。

2.2.4 胸腔引流管护理 相较于由胁间隙放置胸腔引流管，从剑突下放置胸腔引流管不易被压迫、扭曲或阻塞，引流通畅。患者病情稳定后采取半卧位，以利于引流。为便于彻底引流出胸腔积液，2例患者术后均于右侧腋中线第7肋间放置胸腔微管引流，准确记录引流液的量、颜色及性质。

2.2.5 鼓励并协助患者早期活动 由于此手术的创伤性小［2］，疼痛较轻，所以应鼓励患者术后第1天上午在床上活动四肢，下午在血压平稳、无不适的情况下下床活动，防止肺部并发症和静脉血栓的发生。

2.2.6 术后康复锻炼 常规胸腔镜肺叶切除手术为防止术后患侧胸腔肌肉粘连，患者术侧上肢应每天进行功能锻炼，每天定时进行上举、外展、内收、后伸等运动；而由于常规胸腔镜肺叶切除手术后肋间放置胸腔引流管的原因，术侧上肢活动势必会牵拉伤口且引流管压迫肋间神经而加重疼痛，所以对于术后术侧上肢活动，患者依从性差，不配合护士的护理；因此又增加了患者患侧胸腔肌肉粘连、肩关节强直及废用性萎缩等的发生率。而进行剑突下单孔胸腔镜肺叶切除手术的2例患者术后肩关节活动范围与术前一样，患者依从性较好。

3 小结

剑突下单孔胸腔镜右上肺叶切除术护理，要注意加强术前宣教，做好术后病情的观察，保持胸腔闭式引流通畅，鼓励和指导患者正确咳嗽、排痰等。从而让患者术后恢复快、下床活动早、并发症少、住院时间短。

［1］车国卫，刘伦旭.单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（2）：181-184.

［2］汪净，周晨.单孔胸腔镜下肺大泡切除术的手术配合及护理［J］.护士进修杂志，2013，28（2）：164-165.