原发性醛固酮增多症术后肾功能损伤2例

纪殿忠，李冀军，毕铭霞，殷 培，姚冬芳

原发性醛固酮增多症术后肾功能损伤2例

纪殿忠1，李冀军1，毕铭霞1，殷 培1，姚冬芳1

原发性醛固酮增多症；肾上腺切除术；高钾血症；代谢性酸中毒

原发性醛固酮增多症(简称原醛)是以高血压、低钾血症、体内血浆肾素水平被抑制及高醛固酮血症为特点的疾病。随着诊断技术的提高，该病发病率有增高的趋势，也是继发性高血压最常见的原因，占5%～13%，在难治性高血压中更占到了20%[1，2]。对于肾上腺皮质腺瘤来说，单侧肾上腺切除是较常见的治疗方法，术后33%～72%的患者高血压可得到缓解，但也有近16%的术后患者存在高钾血症或肾功能恶化[3,4]，尚未引起临床医师的足够重视。笔者总结2例原醛单侧肾上腺切除术后出现肾功能恶化的临床病历特点，并结合文献进行讨论，以期为此类患者的临床管理提供参考。

1 病例报告

患者1，女，38岁；高血压病史长达10年。反复乏力，低钾血症、间断双下肢浮肿，于2012-05在当地医院就诊。血压170/100 mmHg，BUN 4.05 mmol/L，SCr 81 μmol/L，K+2.03 mmol/L，CO2CP 30.6 mmol/L。CT检查：左侧肾上腺肿瘤，诊断“原醛”。术前准备中应用安体舒通治疗，6月14日行左侧肾上腺切除手术，病理诊断为肾上腺皮质腺瘤。术前2 d测试，SCr上升到117 μmol/L，CO2CP下降15.9 mmol/L。8月26日复查发现高钾血症、肾功能异常，BUN 26.04 mmol/L，SCr 216 μmol/L，K+6.57 mmol/L，CO2CP 16.79 mmol/L。9月4日来我院就诊，血压126/80 mmHg，尿常规阴性，PH 5.0，尿渗透压784 mOsm/kg H2O(晨尿)。血常规：WBC 3.93×109/L，中性55.9%，HGB 105 g/L。肾功能：BUN 16.09 mmol/L，SCr 142 μmol/L，K+4.55 mmol/L，CO2CP 19.7 mmol/L。ANA、ENA谱均阴性；24 h尿蛋白定量0.24 g，GFR 45.7 ml/min；尿微白蛋白21.2 mg/L，尿NAG酶108 U/L，尿α1-微球蛋白134 mg/L。尿蛋白肌酐比10.53 mg/g；血气分析：pH 7.365，PCO232 mmHg，PO288.6 mmHg，SO296.8%。卧、立位醛固酮均低于86.6 pmol/L，24 h尿醛固酮4.3 mol/L；卧位血浆肾素活性 0.2 μg/(L·h)，立位血浆肾素活性 0.3 μg/(L·h)；卧位血管紧张素Ⅱ 41.7 ng/L，立位血管紧张素Ⅱ 47.9 ng/L。入院后给予肾康、尿毒清颗粒保肾，碳酸氢钠片口服纠正酸中毒治疗。患者术后血压基本正常，术后1周出现持续的高钾血症、代谢性酸中毒，2个月后SCr最高达268 μmol/L，诊断急性肾损伤。入院后检查发现GFR 46.8 ml/min，同时有高钾血症、代谢性酸中毒，卧立位肾素、醛固酮均明显低于正常值，尿pH为5.0，符合Ⅳ型肾小管酸中毒诊断。

患者2，男，62岁，门诊患者。高血压病史6年，没有明显的低钾血症。2012-02，增强MRI：右侧肾上腺占位。5月20日血压128/84 mmHg，SCr 76 μmol/L，CO2CP 24.2 mmol/L。 6月2日行右侧肾上腺切除手术，病理“肾上腺皮质腺瘤”。8月25日来我院门诊，查血压116/70 mmHg，尿常规阴性，PH 6.0，尿渗透压680 mOsm/(kg·H2O)(晨尿)。血常规：WBC 4.58×109/L，HGB 121 g/L。BUN 9.7 mmol/L，SCr 126 μmol/L，K+4.0 mmol/L，CO2CP 23.8 mmol/L。24 h尿蛋白定量0.05 g，GFR 52.1 ml/min；尿蛋白肌酐比14.2 mg/g；卧位醛固酮163.8 pmol/L，立位醛固酮184.6 pmol/L，24 h尿醛固酮4.5 mol/L；卧位血浆肾素活性 0.8 μg/(L·h)，立位血浆肾素活性 0.99 μg/(L·h)；卧位血管紧张素Ⅱ 29.2 ng/L，立位血管紧张素Ⅱ 56.1 ng/L。术后出现明显的多汗、乏力，并未出现高钾血症、代谢性酸中毒，血浆肾素及醛固酮均处于正常低限水平，而且SCr较术前增加近1倍，GFR 52.1 ml/min，时间超过3个月，诊断慢性肾脏病CKD 3期。患者为门诊就诊，术后出现肾功能不全，以后给予口服尿毒清颗粒、百令胶囊等对症治疗。

为了明确肾功能损伤原因，曾考虑行肾穿刺病理检查，但很遗憾，2例患者均未同意。

2 讨 论

原醛中大约95%的病例是肾上腺皮质腺瘤和双侧特发性肾上腺皮质增生,对于双侧特发性肾上腺皮质增生常应用盐皮质激素受体拮抗药治疗，如安体舒通等，而对肾上腺皮质腺瘤则常采用单侧肾上腺切除术[2]。

患者1入我院前的诊疗是在一家县医院，术后1个月内无肾功能相关资料，术后2.4个月当地医院门诊复查时发现代谢性酸中毒、血肌酐升高伴高钾血症，查SCr 268 μmol/L，血K+6.68 mmol/L，CO2CP 15.6 mmol/L，没有询问到当时有血压、容量变化，以及服用药物、肾毒物等影响肾功能变化的相关病史，入我院前已经过碳酸氢钠及降钾治疗，高钾血症、代谢性酸中毒均纠正。患者2一直就诊于一家三级甲等医院，检查资料较完备，术前曾为明确高血压原因做过多次系统检查，术前肾功能及血钾均正常，经过反复的检查，但临床特征不典型，临床考虑原醛，行手术治疗，术后病理明确诊断肾上腺皮质腺瘤，原醛诊断才得以确认。2例术后均出现了肾功能损伤，患者就诊于多家医院，肾功能损伤原因都没有得到明确。

原醛常存在于单侧醛固酮过度产生而导致的高醛固酮血症，通过抑制血浆肾素的水平进而抑制了对侧球状带的功能。在患侧肾上腺切除术后，将导致对侧球状带功能不良，出现低醛固酮血症，会减少Na+重吸收，影响Na+-K+交换，导致高钾血症；进而造成肾小管腔内呈负电荷，pH升高，影响NH3生成过程中部分酶的活性。NH3主要在近端小管通过葡萄糖脱氨基产生，NH3分泌到管腔中与H+结合形成NH+4，起到缓冲作用，由于NH3生成减少，排H+能力降低，在高钾的同时出现肾小管性酸中毒[5,6]。

长期的高醛固酮血症也可以造成肾功能损伤，早期是功能性损伤，通过抑制肾素分泌，扩张入球小动脉，导致肾小球高灌注、高滤过，并通过球管反馈进一步放大这种损伤作用，表现为增高的GFR以及尿微量白蛋白增加；而随着时间的延长会逐渐形成结构性损伤：高灌注导致肾间质小管纤维化，GFR降低[7]。

台湾的一项前瞻性队列研究观察了308例原醛患者确诊时以及治疗后1年计算GFR(eGFR)的变化,结果发现17%原醛患者有肾功能损伤[eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)]，高滤过的发生率明显高于原发性高血压患者；对于原醛患者，血浆肾素活性水平以及低钾与肾功能损伤密切相关；不管是肾上腺切除，还是应用安体舒通治疗均会出现eGFR的明显下降，术前低钾血症和较长的高血压持续时间与术后eGFR的明显下降相关[8]。

而另一项利用德国原醛患者数据库进行的研究分为两部分。第一部分是病例对照研究，选择408例原醛患者，同时以1∶1按性别、年龄、体重指数匹配的原发性高血压患者作为对照组，结果表明，原醛SCr高于正常范围的比例明显高于对照组；年龄、男性、低钾，以及高醛固酮水平是低GFR的独立预测因子；无论是手术，还是安体舒通治疗，随着血压的下降，GFR由71 ml/min 降至64 ml/min[9]。第二部分是回顾性分析，研究对象为110例确诊为肾上腺腺瘤行肾上腺切除术的患者，结果发现18例(16% )出现术后高钾血症，其中14例术后检测不到血浆醛固酮水平，4例醛固酮水平降低； 6例伴有高钾血症的持续醛固酮降低；这些患者在11～46个月内需要持续的盐皮质激素替代治疗，而且手术前4周安体舒通治疗不能防止高钾血症的发生；术前GFR降低和血清肌酐升高以及术后血肌酐升高和微量白蛋白尿是高钾血症的影响因素[4]。

另外，还有研究比较了盐皮质激素受体拮抗药与肾上腺切除术对肾脏预后的影响，结果发现治疗后短期内GFR均有明显下降，术前醛固酮水平越高，治疗后GFR下降相对越显著，但长期随访观察却发现，不同治疗方法对预后的影响并无明显差异[7]。

病例1高血压时间较长，术前有明显的低钾血症，虽然SCr正常，但从术后的病情变化来看，术前肾功能损伤已经存在，而且病情较重，术后发生高钾血症、代谢性酸中毒及肾功能进一步恶化应该是在意料之中，也说明患者存在明显的皮质功能不全，应该予以盐皮质激素替代治疗。而病例2从临床过程来看并不重，但术后也出现了SCr升高，而且持续时间较长，GFR也提示有明确的肾功能损伤。两例临床表现并不完全一致，说明对临床表现不明显的原醛患者术前肾功能的充分评估十分重要。

总之，原醛可导致肾小球高滤过并进而造成肾脏结构损伤，原醛腺瘤切除术后肾功能损伤可能与术后醛固酮缺乏导致GFR相对性下降以及术前已存在的肾脏结构损伤有关；肾上腺切除术是治疗原醛的主要方法之一，肾上腺腺瘤切除术后需关注血钾及肾功能水平，对有明确皮质功能不全的患者应考虑盐皮质激素替代治疗。

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(2014-12-28收稿 2015-02-25修回)

(责任编辑 武建虎)

纪殿忠，本科学历，医师，E-mail：jdz521@163.com

100048 北京，解放军总医院第一附属医院肾内科

李冀军，E-mail：lijj9536@sina.com

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