沈绍功教授治疗子宫肌瘤经验举隅

于 潇,王 凤,刘大胜,刘兴方,韩学杰

沈绍功教授治疗子宫肌瘤经验举隅

于 潇,王 凤,刘大胜,刘兴方,韩学杰

沈绍功；子宫肌瘤；调肾阴阳；痰瘀

沈绍功(1939- )，主任医师，教授，中国中医科学院博士生导师，第3批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海大场枸橘篱沈氏女科第19代传人。

中医学无“子宫肌瘤”的病名，根据其症状表现，最早见于《内经》，可归为“石瘕”，石者言其硬度。《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》云：“瘕者假也，假血成形，腹中虽硬，其实聚散无常也，亦往往见于脐上。”《金匮要略》称之为癥痼害，出“桂枝茯苓丸”治之。在治疗子宫肌瘤时历代医家有不同的见解。张锡纯主张攻补兼施，立“理冲丸”方，在理气活血、化瘀消癥药物中重用黄芪以益气扶正[1]。班秀文认为子宫肌瘤的病因以寒为主，病机应从瘀着眼[2]，正如《灵枢·水胀》篇曰：“石瘕生于胞中，寒气客于子门。”治疗当以温化为主，配合选用辛味药。沈仲理教授则认为：“石瘕之因多为肝脾气滞，血结胞宫。”主张治疗子宫肌瘤以活血化瘀、软坚消癥为主要法则，辅以健脾益气，以达到扶正祛邪，消散石瘕的目的[3]。郑长松认为，子宫肌瘤多由行经或产后，胞脉空虚，风寒之邪乘虚而入或饮食起居不慎，或忧思愤怒过极等内著气血，滞留胞脉导致，治疗从化瘀软坚立法，当以活血化瘀为先，辅以软坚散结之剂[4]。

沈绍功教授行医50余年，对子宫肌瘤有独特的诊疗思路和方法，诊断以舌苔定虚实，苔腻为实，苔薄为虚；治疗主张先祛实后补虚，祛实以祛痰化瘀为主，补虚重在调肾阴阳，同时加用引经药，结合意、食、体三疗达到消除肌瘤的目的，具体如下。

1 调肾阴阳补虚损

张仲景《新方八略引》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”崇此学术思想，沈教授提出补肾不如调肾，调肾当调阴阳的观点。临证时在滋肾阴药中常佐以温阳而润之品，在补肾阳药中适量配伍滋益肾阴之品。

1.1 滋补肾阴，兼补肾阳 沈教授认为，调肾是治疗子宫肌瘤的关键，肾脏属下焦，在五脏六腑中惟独肾脏有双性，既阴又阳，既水又火，是人体生命活动的原动力。五脏六腑的生理活动包括脾胃的运化腐熟功能，都要依靠肾的蒸腾气化。肾阴不足，不能化生肾精，影响机体正常生长发育。临证时应用“补肾”法，一般以《医剂》杞菊地黄汤为基本方，再佐以1～2味温阳之品[5]。杞菊地黄汤由熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、云苓六味加枸杞、菊花为名，应用于以五心烦热、腰膝酸软、舌净质红、脉象细数为主症的肾阴虚者。其中，熟地滋肾阴为君，现用生地补而不腻，以黄精易山萸肉，伍枸杞子滋肝肾之阴，山药滋脾肾之阴为臣，4味相得益彰，肝脾肾阴俱滋；泽泻、云苓淡渗利湿、滋而不滞为佐；牡丹皮、菊花清泻虚火、温而不炎为使；生杜仲、桑寄生调肾阴阳，伍1～2味温阳之品，常用蛇床子、仙灵脾以阳中求阴。

1.2 温煦肾阳，勿忘滋阴 子宫肌瘤多与内分泌紊乱有关，内分泌紊乱多是指肾的功能失调，沈师多投以“二仙汤”[6]来调整阴阳失调，临床偏重于以形寒腰酸、舌质淡胖、脉象沉细为主症的肾阳虚者。二仙汤出自上海的经验方，由仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母6味组成。因仙茅有小毒，故用蛇床子代之。温肾阳，滋肾阴而泻虚火，调冲任。方以蛇床子、仙灵脾、巴戟天温肾补精，知母、黄柏滋阴泻火，当归调理冲任。临证加石菖蒲、郁金可以透窍行气，剔除蒙蔽清窍的痰浊；加生杜仲、桑寄生调补肾之阴阳，以脾肾双补，鼓动全身之气血运行；加香附、鸡血藤调理冲任、疏肝解郁；另外，菟丝子、泽兰是调整内分泌的有效药对；加川芎透窍上提，川牛膝引血下行，升清降浊，调畅气机；加炒枣仁、夜交藤宁心安神；加云苓、泽泻、陈皮补而不滞，利水渗湿。在温补肾阳时，稍配滋阴之品，如枸杞子、女贞子、墨旱莲等。

2 痰瘀同治祛实邪

由于近代饮食结构的改变，生活节奏的加快，竞争压力的加大，气候环境的恶化等因素，使痰浊致病率有明显的增高。痰浊既是病因又是病理产物，其形成在于肺、脾、肾、三焦水液代谢异常。在妇科疾病中，子宫肌瘤的病理性变性符合痰瘀并见的临床表现和特征，因此祛痰化瘀为治疗子宫肌瘤的关键。

在治疗子宫肌瘤痰浊化热证时，沈教授投《三因极一病证方论》“温胆汤”常能获效。使用温胆汤要掌握头重、胸满、口黏、纳呆、苔腻、脉滑6个主证。其中尤以苔腻为要，所谓“但见苔腻一证便是，其余不必悉俱”“温胆汤”竹茹、半夏、枳壳、陈皮、生姜、花苓、大枣、甘草组成。在临床应用中，沈老对温胆汤还稍作加减：竹茹清热祛痰为主药；云苓、陈皮健脾祛痰，截断“生痰之源”是为辅药；枳壳理气行滞，利于痰浊的排出是为佐使药。温胆汤仅用此4味为基础方。原方中半夏虽可化湿祛痰，但因其燥性易致痰浊化热；生姜虽可祛痰，但因其辛温也易致痰浊化热；炙甘草味甘，大枣滋腻，均不利痰浊之祛，故此4味均删除不用。痰浊最易闭窍，为利于祛痰应伍透窍豁痰的石菖蒲，畅行气血的郁金。这样祛痰主方“温胆汤”就由竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金6味重组。沈老弟子韩学杰教授在辨证论治基础上以元参易竹茹，重组温胆汤取名元参汤，即元参、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金，此方适用于舌苔不腻，舌尖红，口干渴的心肺热象明显的患者。

在治疗子宫肌瘤瘀浊化火时，沈教授尊张仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证病治》篇中的“桂枝茯苓丸”，桂枝辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞；桃仁味苦甘平，活血祛瘀助桂枝以化瘀消癥；牡丹皮、芍药味苦而微寒，既可活血以散瘀，又能凉血以清退瘀久所化之热，芍药并能缓急止痛；茯苓甘淡平，渗湿祛痰，以助消癥之功，健脾益胃，扶助正气。临床应用中多辨证加味，子宫肌瘤多郁久而化热，故配伍赤芍、丹参、泽兰凉血化瘀；气行则血行，故加香附、郁金行气活血；疼痛剧烈者加元胡、川楝子、蚕沙、生蒲黄；出血多者加茜草、藕节炭等。

3 引药入宫消肌瘤

引经药指药物对机体某部分的选择性作用，即某些药对某些脏腑经络有特殊的亲和作用，因而对这些部位的病变起着主要或者特殊的治疗作用。在治疗子宫肌瘤时沈教授尤其注重桂枝、茯苓、山慈菇的运用。桂枝药材为枝条，枝条可通达四肢，具有温通经脉之功。清朝张秉成《本草便读》指出：“桂枝体用可通肢，辛甘能入血，温经达络散风寒。”清朝周岩在《本草思辨录》中也总结道：“桂枝所优，在温经通脉，内外证咸宜。”现代药理证实：桂枝可促进血液循环，解痉镇痛，抗菌消炎，抗过敏。茯苓利水渗湿、健脾宁心，用治小便不利，痰饮水肿，脾虚脘胀，纳少便溏，心神不宁，心悸失眠等症。现代药理证实：茯苓抑制肾小管重吸收而大量利尿，并促进钠、钾、氯的排出，是良好的利尿药；另外，茯苓还可以降血糖。茯苓皮专于利水消肿，消皮肤水肿；赤茯苓清热利湿，专治下焦湿热的尿少尿赤；茯神宁心安神，善治神衰失眠。山慈菇有解毒的功效，可抑制细胞的有丝分裂而抗肿瘤，同时具有消除癥瘕痞块的作用，据《奇效良方》记载有很好的化痰之效。桂枝、茯苓、山慈菇三药相配引药直达病所。

4 意食体疗增疗效

现代人生活节奏加快，社会竞争日益激烈，心理情志的致病影响日益显现。故在治疗中要配伍心理疗法，即精神治疗，又称“意疗”。如《辽史方技传》云：“心有蓄热，非药所能及，当以意疗。”《古今医统》曰：“以五志诱之，然后药之，取效易。”说明了适当的心理干预对于疾病的治疗具有事半功倍的效果。对于子宫肌瘤的患者嘱平时要保持舒畅的心情，避免生气，使情志条达，气血流通。

饮食调理也叫膳食疗法，简称“食疗”。中医有“药食同源”的理论，孙思邈曾说：“安神之体必资于食，救济之速必凭于药，不知食宜者，不足以生存也。”食疗具有不伤脏腑，适合久服的特点，故以食治病，常常胜于用药。子宫肌瘤的患者平时应多食用瘦肉、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑蛋、白菜、芦笋、芹菜、菠菜、黄瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海带、紫菜、水果等。“体疗”即是体育锻炼。平时适当练习瑜伽、太极拳、导引等速度相对舒缓的运动对于促进血液循环、增强心脏功能、促进消化、提高机体免疫力具有重要作用。

5 验案举隅

丁某，女，35岁。患者小腹疼痛3年余，检查示：子宫多发肌瘤，近4 d小腹疼痛加重并伴外阴瘙痒，经前烦躁易怒，经中西医治疗效果不佳，前来救治。刻下症：腹痛腹凉，月经量少，经色暗红，腰酸腰痛，白带偏黄，外阴瘙痒，心烦易怒，眠浅易醒，食纳欠佳，乏力尿黄，大便两天一次。体征：舌尖红，舌质暗，苔黄微腻有小裂痕，脉弦滑。血压120/85 mmHg，心率75 次/min。B超示：子宫多发肌瘤，最大约2.6 cm×1.2 cm，宫颈多发纳囊。辨证：患者因痰湿凝滞胞宫，积久成癥，血瘀不行，气机受阻，故腹痛；痰瘀内阻，冲任失调，故经少色暗；痰湿瘀久化热上扰心神，故心烦易怒，内扰心神故眠浅易醒；痰浊中阻，则食纳欠佳；湿性重浊，阻滞气机，气机不畅故乏力、腰酸腰痛；痰湿化热，湿热下注，故白带偏黄，外阴瘙痒。西医诊断：子宫肌瘤、外阴白斑。中医诊断：癥瘕、阴蚀、便秘(肾阴亏虚，痰湿内盛)。治法：祛痰除湿，养阴清热。处方为元参汤合止痒三子汤加减：元参10 g，枳壳10 g，云苓10 g，陈皮10 g，蛇床子10 g，炒葶苈子10 g，地肤子10 g，浙贝10 g，桂枝10 g，山慈菇10 g，老鹳草10 g，鸡血藤10 g，丹参30 g，伸筋草10 g，山药10 g，灵芝10 g，白花蛇舌草30 g，生草决明10 g，三七粉3 g(冲服)，夜交藤30 g，上方每日1剂，水煎分2次服。另煮去药渣，每天坐浴15～20 mim。服用14剂后自述近次经量增多，腰酸腰痛明显减轻，舌尖红，苔薄黄，脉细弦。湿热之证已除，肾气亏虚之证显现，故上方去元参汤、鸡血藤、老鹳草，加生地10 g，黄精10 g，生杜仲10 g，桑寄生10 g补充肾气，调肾阴阳，加乌蛇2 g活血剔络美肤，菟丝子10 g、泽兰10 g活血调经。续服28剂述月经量增多，经色鲜红，腹痛腹凉，乏力减轻，纳眠尚可，大便一天一次，小便发黄，舌暗红，苔薄黄微腻，脉细弦。再加减治疗1个月余，上述症状基本消失，故停汤剂，嘱服桂枝茯苓胶囊，3粒/次，3次/d。B超示子宫大小：6.1 cm×4.5 cm×4.4 cm，子宫前壁有1.0 cm×0.9 cm低回声区，较前缩小1.6 cm×0.3 cm，宫颈多发纳囊已无，偶发外阴瘙痒，食纳尚可，舌暗红，苔薄黄微腻，脉细弦。

《医学入门·妇人门》指出：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气。”本案患者就诊时舌尖红，苔黄微腻，有小裂痕为心肺热盛之象，方选元参汤，养阴清热。加蛇床子、炒葶苈子、地肤子是沈师常用的止痒三子汤，专用于妇科及其他皮肤的瘙痒。用丹参养血活血。老观草、鸡血藤是治疗腰痈的有效药对。湿热祛除后，虚证显现时，再以调肾阴阳为主。

现代研究认为，肌瘤与内分泌紊乱有关，故加有调整内分泌功能的菟丝子、泽兰；加用乌蛇疏通经络，剔络美肤；再用浙贝、三七粉软坚散结，消除肌瘤；鸡血藤、伸筋草活血通络止痛，为治疗卵巢疾患的常用有效药对；桂枝、茯苓、山慈菇为引经药，引药入胞宫。总之，治疗良性肿瘤不可一味活血化瘀，软坚散结，否则必伤正气，也使肿瘤复发，在稳定期以调肾阴阳为主，调肾即可调整内分泌，为治根之法，兼以软坚散结，活血化瘀。

[1] 庞泮池.子宫肌瘤证治[J].中医药研究,1988 (5):4.

[2] 卢慧玲.班秀文治疗子宫肌瘤的经验[J].湖北中医杂志,1994,2(16):4-5.

[3] 周爱英.沈仲理教授治疗子宫肌瘤的经验[J].福建中医药,1988,19(1):34.

[4] 郑其国.郑长松老中医治疗子宫肌瘤的经验[J].辽宁中医杂志,1985,9(9):20.

[5] 沈 宁.沈绍功应用调肾法治疗子宫肌瘤的经验心得[J].中国中医基础医学杂志,2005,11(12):945.

[6] 沈绍功.沈绍功中医方略论[M].北京:科学出版社,2004:350.

(2015-04-21收稿 2015-05-15修回)

(责任编辑 岳建华)

北京市中医药科技项目(JJ2014-70)：沈绍功教授诊疗不孕学术经验传承研究；中国中医科学院第八批自主选题专项经费“沈氏女科流派传承研究”(220808023)

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