老年胸部外伤患者的综合治疗

楼良潮，陆文博，马小亚浙江省宁波市解放军113医院胸外科,宁波 315040

老年胸部外伤患者的综合治疗

楼良潮，陆文博，马小亚
浙江省宁波市解放军113医院胸外科,宁波 315040

目的 分析老年胸部外伤患者的临床特点和救治效果。方法对156例60岁以上老年人胸部外伤的诊治资料进行回顾性分析。结果老年人胸部外伤以交通伤和跌伤居多（80.1％），伤情重，死亡率高（5.8％）。结论老年胸部外伤伤情重，病情复杂多变，应采取多学科协作，综合治疗。

老年人；胸部外伤；综合治疗

随着人口老龄化，老年人胸部外伤的发病率有所上升，老年人各器官功能老化、机体抵抗力差，其救治方法也有其特殊性[1]。回顾性分析我院自1998 年2月至2014年10月收治老年胸部外伤156例，现将其致伤原因、临床特点及治疗方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组老年胸部外伤患者156例，其中男性113例，女性43例。年龄60～94岁，平均年龄（68.1±5.2）岁。外伤原因：交通事故70例，跌伤55例，重物砸伤18例，锐器致伤6例，碰撞伤3例，剧烈咳嗽致肋骨骨折2例，拳击伤2例。临床表现：肋骨骨折144例，其中双侧肋骨骨折50例，多根多发肋骨骨折8例，平均肋骨骨折数3.60根，浮动胸壁7例，气胸53例，血胸61例，血气胸16例，胸骨骨折2例，肺挫伤88例，其他合并伤38例（包括脾脏破裂9例，肝破裂1例，小肠破裂3例，脑挫伤7例，四肢及腰椎骨折20例）。并发症：迟发性血胸30例，肺部感染41例，胸腔感染3例，呼吸衰竭21例，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）4例，迟发性脾破裂5例，脑梗死3例，心律失常4例。

1.2 治疗方法

胸腔穿刺引流20例，胸腔闭式引流103例，开胸手术6例，剖腹手术12例，其中行脾脏切除9例，小肠破裂修补2例，肝破裂及小肠破裂同时修补1例。肋骨骨折环抱器内固定5例，固定肋骨数16根；四肢骨折内固定手术16例，颅脑手术5例，无创呼吸机辅助呼吸34例，气管切开呼吸机支持11例，胸部护板外固定20例（其中浮动胸壁2例），胸骨骨折行保守治疗。

2 结果

156例患者中，治愈出院147例，占94.2％，死亡9例，占5.8％，死于呼吸衰竭4例，ARDS 2例，失血性休克2例，脑梗死1例。

3 讨论

3.1 老年人胸部外伤特点

致伤原因以交通事故、跌倒伤为主，本组占80.1％。交通事故致伤者大部分受伤地点在斑马线及人行道附近，故大部分车速相对较缓慢，该类受伤时间多发生在老年人晨练时段。跌倒伤以滑倒为主，跌伤以低处跌伤为主。伤情分类以闭合性胸部损伤常见。

随着年龄增加，老年人骨骼有机成分会相应逐渐减少，骨与关节的弹性和韧性减弱，骨的结构与功能也发生改变，如骨小梁部分消失、骨皮质变薄、韧性降低、脆性增加[2]。因此，较年轻人更易发生骨折。胸部外伤中肋骨骨折最为常见。由于胸部弹性降低，呼吸肌功能减弱，导致通气功能下降，因而胸部外伤后肺部并发症发生率高，如血气胸、迟发性血胸、反常呼吸等，对肺功能影响也较大。

伤前常患有系统性疾病，如慢性阻塞性肺气肿、原发性高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病变、前列腺肥大等，常伴有营养不良、贫血等并发症。伤后各类病情可进行性恶化，且由于老年人机体反应性差，临床表现与病理改变的严重程度不相吻合，复合伤发生率高，迟发性血胸、呼吸功能衰竭、肺部感染、ARDS、急性肺动脉栓塞等发生率也明显高于中青年。对此应有充分认识，防止贻误病情。

3.2 临床对策

正确评估老年胸部外伤。老年人胸部外伤常伴有多发伤，胸部外伤易影响患者血液流动和呼吸功能，由于病情复杂，给诊断和治疗带来了困难，对于老年人胸部外伤患者，必须进行全面检查、必要时留医院仔细观察，以免延误抢救时机。特别对于有休克症状的老年患者，一定要注意是否有其他脏器如肝、脾破裂等情况存在。

保持呼吸道通畅在治疗老年胸部外伤中占有重要位置。肺挫伤、复张性肺水肿、创伤性湿肺、ARDS在老年胸部外伤中易发生，且易导致肺功能受损，对血氧饱和度低于90％要上面罩给氧。由于ARDS导致的低氧血症很难通过常规吸氧改善症状[3]。必要时予以无创呼吸机辅助呼吸，甚至有创呼吸机辅助呼吸，尽量使患者血氧饱和度在90％以上，适当放宽呼吸机使用指征。

肋骨骨折时骨折断端可刺激肋间神经，产生局部疼痛，且随着咳嗽、深呼吸以及体位变化而加重。患者为了减轻疼痛，呼吸变得浅快，并且不敢咳嗽排痰，从而造成呼吸道分泌物潴留，进而引起肺部感染、肺不张等并发症。浮动胸壁可引起反常呼吸、纵隔摆动，导致体内缺氧与二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重的可引起呼吸、循环衰竭。因此，对肋骨骨折的固定显得尤为重要。肋骨骨折固定方式有外固定和内固定，老年人肋骨骨折常采用非手术治疗，我们采用胸带包扎固定加骨折处肋间神经封闭和胸部护板外固定，疗效较好。本组2例浮动胸壁采用胸部护板外固定加无创呼吸机辅助呼吸，取得良好疗效。不主张刻意做肋骨骨折内固定术。因为肋骨骨折端畸形愈合后，一般不会影响胸腔容量和呼吸功能[4]。对于骨折错位明显，大范围浮动胸壁还是要果断采取肋骨内固定治疗。但内固定治疗因患者经济原因、个人意愿等因素要求保守治疗的情况时有发生。因此寻找简单、有效的外固定方式有着很实际的临床意义[5]。

血气胸的治疗，对老年胸部外伤引起的血气胸患者，要早期行胸腔闭式引流，以免影响或加重其他并发症。我们采用的措施是气胸肺压缩≥30％，血胸估计量＞400m l，给予胸腔闭式引流，尤其是有慢性阻塞性肺气肿、冠心病等基础疾病者，更应放宽引流适应证。早期引流有利于解除肺部受压，减少对肺功能的影响，同时便于观察出血量，如有活动性出血，则可用胸腔镜或开胸止血。要特别注意迟发性血胸的发生，对于多根肋骨骨折伴移位的患者，咳嗽或活动后再次出现胸痛、气促等症状时，要及时行胸部CT或B超检查。

老年人的肺功能储备差，胸部外伤易并发肺挫伤、肺水肿和心功能不全，要严格控制输液速度，控制晶体液的用量，调整好胶晶比，计出入量，必要时给予利尿剂，防止肺水肿的发生。对复张性肺水肿、创伤性湿肺及ARDS患者，同时早期大量应用激素，不仅有效减少炎性分子，减轻继发性肺损伤，而且还能清除氧自由基，降低血管渗透性[6]。

老年人常有心肺功能异常和糖尿病等基础内科疾病，平时症状轻微，在胸部外伤后，原有的疾病表现往往加重，甚至可引起死亡。所以在救治胸部外伤的同时，还要加强合并疾病的治疗，如控制血压、预防心肌梗死发生、检测和控制血糖等。对病情复杂者要及时组织相关科室会诊，积极救治。

合理使用抗生素，由于老年人机体免疫力减退，加上呼吸功能和排痰能力减弱，肺部感染发生率高，我们主张早期正确使用抗生素、雾化吸入，加强祛痰及排痰，保持呼吸道通畅。一旦肺部感染，即行痰培养，必要时血培养，选择有效的抗生素。

总之，老年胸部外伤的合并症、并发症多，伤情重，救治难度大，死亡率高，需要多科室通力合作，综合治疗，预防及治疗并发症、合并症，以提高救治成功率。

[1] 钟源波，单爱军，王进，等.老年人胸部损伤的临床特点与救治策略[J].创伤外科杂志，2014，16（1）：311-316.

[2] 王正国.创伤外科学[M].上海：上海科学院技术出版社，2002.

[3] Nirula R，John MC.Rib fracture fixation：controversies and technical challenges[J].Am Surg，2010，76（8）：793-802.

[4] 吴文基，谭基明，彭品贤.122例老年胸外伤临床救治体会[J].现代医院，2011，11（7）：64-65.

[5] 王新，王雷.胸部护板外固定治疗肋骨骨折的临床观察[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，7（3）：196-197.

[6] Balci Ab，Eren S，Cakir O，et al.Open fixation in flail chest：review of 64 patients[J].Asian Cardiouase Thorac Ann，2004，12（1）：11-15.

Com p rehensive treatmentof elderly thoracic injury

LOU Liangchao，LUWenbo，MAXiaoya
DepartmentofThoracic Surgery，PLA 113thhospital，Ningbo 315040，China

Objective To investigate the clinical features and treatment of chest trauma in elderly patients.M ethods Data of 156 over-60-year-old elderly peoplew ith chest traumawere reviewed retrospectively.Results Traffic accident injury and fall injury were themost common causes（80.1％），bringingmore complications andhighermortality rate（5.8％）.Conclusions Elderly chest trauma is usually critical in varied and complex conditions，we must try interdisciplinary cooperation and give comprehensive treatment.

Aged；Thoracic injuries；Comprehensive treatment

R655

A

2095-378X（2015）01-0015-02

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.01.005

楼良潮（1965—），男，浙江东阳人，副主任医师；电子信箱：13805871575@163.com