1例成人冠脉搭桥术后延迟关胸联合主动脉内球囊反搏辅助循环患者的护理

潘尧云，崔朝妹，刘 静

（山东省立医院 心外监护室，山东 济南 250014）

1例成人冠脉搭桥术后延迟关胸联合主动脉内球囊反搏辅助循环患者的护理

潘尧云，崔朝妹，刘 静

（山东省立医院 心外监护室，山东 济南 250014）

报道1例成人冠脉搭桥术后延迟关胸联合主动脉内球囊反搏辅助循环的护理。成人延迟关胸较少见，加之主动脉内球囊反搏辅助循环，对患者卧位及血流动力学要求较高，需要护理人员密切观察病情，同时加强患者心理护理及康复锻炼，促进患者自理，使其尽快转换患者角色。本例患者入ICU 12 d，未出现并发症，出院后随诊各项指标正常。

成人心脏病；延迟关胸；主动脉内球囊反搏；护理

冠脉搭桥术已成为治疗冠心病的重要手段之一，可为缺血心肌重建血液循环通道，改善心肌供血、供氧，缓解和消除心绞痛等症状，改善心功能，但对重症冠心病患者仍存在较大风险，尤其是体外循环下的搭桥术由于术中心肌水肿、循环系统不稳定等，导致手术后延迟关胸或需要主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump,IABP）辅助循环。延迟关胸可减少胸骨对心脏压迫而导致的循环不稳定，减少出血、心包填塞等并发症，在婴幼儿复杂先天性心脏病中应用广泛，成人应用较少[1-2]。IABP于1968年应用于临床，目前已成为主要的辅助循环方法，对于重症冠脉搭桥患者应用效果更好[3-4]。成人延迟关胸在临床上少见，护理重点在体位管理、血流动力学观察、皮肤护理，联合应用IABP还要求护士做好抗凝管理、并发症的观察，这些均增加了护理工作的难度。我科于2013年10月收治了1例冠心病患者，在体外循环下行冠脉搭桥手术，术后延迟关胸并联合IABP辅助循环，经过积极治疗及精心护理，患者康复出院，现报道如下。

1 临床资料

患者男，61岁，因“发作性胸骨后烧灼感20余天，加重4 d”入院，入院诊断为“冠心病（不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死）；高血压；空腹血糖受损；腰椎间盘突出症；胆囊结石微创术后”。入院时体温36.9℃，脉搏 103次/min，呼吸 20次/min，血压 124/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 入院后完善相关化验检查，给予抗血小板、调节脂代谢、扩张冠状动脉等治疗，2013年9月30日行冠脉造影示左主干及右冠脉病变，10月1日转入心外科，10月2日在体外循环下行冠脉搭桥术，术中缝制起搏导线，放置心包、纵隔引流管，放置左侧胸腔闭式引流管，延迟关胸，应用IABP，术后大剂量血管活性药物维持循环功能稳定。术后第1日患者出现肾功能不全，给予血液滤过，患者尿量增多。经综合治疗后，患者循环功能稳定,术后第3日行关胸术,第6日拔除气管插管，第9日停用IABP，12 d后病情平稳转入普通病房继续治疗，10月18日患者康复出院。出院1个月、3个月、6个月随访复查心脏超声、心电图、心肌酶谱，未见明显异常，患者生活恢复正常。

2 护理

2.1 做好延迟关胸的护理，维持血流动力学稳定

2.1.1 做好体位管理 延迟关胸的患者对体位要求较高，床头抬高角度不宜过大，循环功能极不稳定的患者严禁翻身，以减轻心脏受压，防止心率、血压大幅度波动[1，5]，本例患者术后入监护室2 h内，心率维持在 96～142 次/min， 血压维持在 47～118/28～68 mmHg，遵医嘱暂停翻身，患者处于平卧位。6 h后患者循环功能趋于稳定，逐渐增加翻身角度及频率，开始翻身角度＜10°，翻身 1 次/2～3 h，患者心率、血压未发生较大波动，逐渐增大翻身角度至 10°～20°、20°～30°，翻身频率增加至 1次/1～2 h，同时抬高患者床头20°～30°，期间密切观察患者病情变化。

2.1.2 正确应用血管活性药物 延迟关胸可减轻周围组织对心脏的压迫，改善呼吸功能和循环功能，但因术中创伤加之心脏水肿，术后早期仍较多出现循环功能不稳定，因此需要正确应用血管活性药物以维持血流动力学稳定[6-7]。患者术后入监护室6 h内心率维持在 90～140次/min，血压波动在 50～130/30～70 mmHg，多巴胺 10 μg/kg·min 持续泵入，肾上腺素0.1 μg/（kg·min）持续泵入,硝酸甘油 0.1 μg/（kg·min）持续泵入,地尔硫卓及乳酸米力农均未应用。6 h后趋于平稳，逐渐减小多巴胺及肾上腺素的用量，并小剂量应用地尔硫卓及乳酸米力农以扩张冠状动脉、改善心功能。同时,密切观察患者体温、中心静脉压、尿量的变化，及时发现患者有无低心排血量综合征、肾功能不全的表现。本例患者在术后1 d出现肾功能不全，尿量减少至20 mL/h，补充血容量并应用呋塞米、托拉塞米等利尿药物后效果不佳，肾功能检查结果显示：尿素氮 49.6 mmol/L，肌酐 672 μmol/L，请重症医学科会诊后给予血液滤过，尿量维持在150～200 mL/h，12 h后停用血液滤过，遵医嘱应用呋塞米3 mg/h持续泵入，每小时记录尿量，在心率、血压平稳的基础上保持液体负平衡。

2.1.3 做好皮肤护理 已有文献表明，延迟关胸后婴幼儿应采取仰卧位，严禁翻身以免心脏受压[7-8]，而成人延迟关胸少见，相关文献对其体位要求阐述较少，本例患者在临床实际中体位的管理仍谨慎对待。本例患者术后入监护室2 h内,心率、血压极不稳定,不翻身或轻微翻身均引起心率、血压较大波动，因此遵医嘱暂停翻身，此时患者由于组织灌注低，局部长时间受压，极易发生压疮，告知患者家属，家属表示理解。6 h后心率、血压逐渐趋于平稳，遵医嘱应用气垫床，减轻患者局部皮肤受压，翻身1次/1～2 h，每次翻身角度小于30°，并在骨隆突处涂抹喜疗妥（多磺酸粘多糖乳膏），该药具有抗炎、促进水肿吸收、促进局部血液循环等作用，与康惠尔减压贴合用可减少患者压疮发生[9]。患者入住监护室12 d，仅耳廓处由于固定气管插管的寸带摩擦发生0.5 cm×0.5 cm皮肤破损，经碘伏消毒保持局部皮肤清洁干燥后结痂。

2.2 做好IABP辅助循环的护理，防止并发症的发生

2.2.1 做好抗凝的护理 IABP气囊材料血液相容性好，血栓形成常由于停搏所致。术后每30 min应用肝素盐水（25 μ/mL）冲管，每次 30 S，肝素冲管液每日更换，应用加压装置，保证冲洗效果以维持中央腔的通畅，观察Y型分叉处回血情况。观察穿刺侧下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况，定时监测激活凝血时间，调整激活凝血时间在正常值的1.5倍左右（150～200 s）[10-11]。 密切观察有无出血征象，如IABP置管处有无渗血，口腔黏膜、气道有无出血等，监测激活凝血时间及血小板计数，遵医嘱调整肝素用量[12]。本例患者经历体外循环，凝血机制较差，因此维持激活凝血时间在150 s左右。术后第3日患者出现血小板减少，并有口腔黏膜出血，遵医嘱输注血小板，减少肝素用量，出血症状减轻。

2.2.2 预防下肢缺血、出血等并发症的发生 IABP应用中常见的并发症为下肢缺血、感染、出血和血肿形成、血栓形成、气囊破裂等，其中下肢缺血是常见的并发症[10-11]。术后需严密观察患者穿刺侧肢体的皮肤颜色、温度、足背动脉搏动等，及时发现和避免缺血。操作后严格执行无菌原则，有渗血渗液时及时更换敷料，避免感染。拔管后观察局部有无血肿及出血发生，及时汇报医师。本例患者应用IABP期间，每日评估足背动脉搏动，测量患者腿围，并记录在特别护理记录单上，严格交接班，经精心护理，未发生上述并发症。

2.3 加强患者心理护理 由于术前病情较重，术后应用监护及辅助仪器较多，患者清醒后表现躁动，经护士耐心解释后，患者积极配合治疗。患者术后第9日停用IABP，长时间肢体处于被动卧位，加之监护室密闭的环境，患者家属不能陪伴，患者心理及身体均承受较大压力。护士加强对患者的心理疏导，使其明确治疗要求，增强其治愈的信心。患者表现烦躁时及时请家属协助安抚患者，并在患者床头放置收音机，播放患者喜爱的音乐，周一至周六每天16：00-17：00提供视频探视，护士在旁协助患者与家属沟通，使患者心灵得到慰藉。

2.4 加强患者康复训练，促进生活自理 患者术后第6日拔除气管插管，第9日停用IABP，卧床及活动受限容易导致患者肌张力下降、肌肉萎缩、足下垂、深静脉血栓形成等。因此，本例患者使用呼吸机及IABP期间，每日2次采用间歇充气加压装置进行下肢气压治疗，每次2 h，气压治疗后帮助患者按摩四肢，加强被动活动，促进血液循环。拔除气管插管及IABP置管后，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，并进行四肢的主动活动，包括握拳、上举双臂、膝关节的屈曲、伸展等。从第9日开始鼓励患者自行进食，提高其活动能力和自理能力。

3 小结

成人延迟关胸不同于小儿，体位变动对血流动力学影响较大，加强体位管理及血流动力学的观察是帮助患者平稳度过危险期的关键。IABP在重症搭桥患者中应用较多，肢体制动易使患者出现烦躁情绪及肌张力下降，应加强心理护理及康复训练，促进患者生活自理。延迟关胸联合IABP辅助循环，增加了护理难度，本例患者康复出院与护士的精心护理密不可分，对该病例护理的总结也将有助于今后更好地开展工作。

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[6]李莲叶,曲 斌.8例完全性大动脉转位行Switch术后延迟关胸患儿的护理[J].护理学报,2010,17(6A):48-50.

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.046

2014-08-29

潘尧云（1986-），女，山东泰安人，硕士，护师。

江 霞]