抗结核药物诱发粒细胞缺乏症1例

430061武汉,武警湖北总队医院感染科

抗结核药物诱发粒细胞缺乏症1例

桂文甲,宋仕玲

430061武汉,武警湖北总队医院感染科

【关键词】结核药物；粒细胞缺乏症；粒细胞集落刺激因子；药物不良反应

【中国图书分类号】R521.5

抗结核药物诱发粒细胞缺乏症临床极为少见。粒细胞缺乏症合并感染发病危急，病死率高达60%～80%[1]。我院2013-05-26收治抗结核病诱发粒细胞缺乏症1例，治疗效果较好。

1病例报告

患者,男，73岁，农民，因“反复咯血8年余，再发咯血2 d”于2013-05-26入院。主诉2005年无明显诱因出现咯血，在当地结核病防疫站诊断为“肺结核”，给予抗结核药物治疗3个月，自行停用抗结核药物。其后间断咯血，每次量不多，伴体重下降。近8年来曾间断6次到结核病防治所就诊。入院前2 d再次出现咯血数口，来我院就诊，门诊以“肺结核并咯血”收入科。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏126次/min，呼吸26次/min，血压130/75 mmHg，体重60 kg；慢性消瘦面容，神志清楚，呼吸浅快，结膜、唇、甲及面色苍白；颈软，双肺叩诊呈清音，双下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。入科后查血常规：白细胞3.8×109/L，中性细胞比率71.1%，红细胞2.82×1012/L，血红蛋白92 g/L，血小板127×109/L，肝肾功能、电解质、血凝分析、血气分析正常，胸部CT示右肺及左上肺继发型肺结核。心电图示窦性心动过速。腹部B超示肝胆脾胰未见异常。3次痰涂片未找到抗酸杆菌，痰培养阴性。诊断：双肺继发型肺结核伴咯血。

给予异烟肼片0.2 g，1次/隔日，利福喷丁胶囊0.3 g，2次/周，吡嗪酰胺片0.75 g，1次/隔日，乙胺丁醇片0.5 g，1次/隔日，左氧氟沙星片0.3 g，1次/隔日抗结核治疗。于2013-06-11出现持续发热，体温最高达40 ℃，口腔黏膜见两枚黄豆大小溃疡，伴咽痛，纳差。复查血常规：白细胞 1.2×109/L，中性细胞比率0%，淋巴细胞比率82.6%，血红蛋白 90 g/L，血小板126×109/L，胸部X线片见右肺及左上肺继发型肺结核，双下肺未见感染性病变。B超未见淋巴结肿大。诊断：粒细胞缺乏症、口腔感染。立即停用抗结核药，给予重组人粒细胞刺激因子注射液(里亚金针，哈药集团生物工程有限公司)150 μg皮下注射刺激粒细胞生长，先后予氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南西司他丁钠(泰能，杭州默沙东制药有限公司)抗感染治疗，同时，使用人免疫球蛋白等辅助治疗, 并加强护理及隔离，每日监测外周血白细胞计数。两次血培养结果提示无细菌生长，3次咽拭子培养提示肺炎克雷伯杆菌生长。

2013-06-16外周血白细胞回升至2.2×109/L。6月18日体温恢复正常，复查血常规：白细胞5.2×109/L，中性细胞比率80.5%，中性粒细胞绝对值4.19×109/L，淋巴细胞比率11.8%，血红蛋白102 g/L，血小板141×109/L。患者拒绝再次抗结核治疗，6月20日出院。告知患者，此后抗结核治疗需警惕结核药物导致粒细胞缺乏的严重不良反应，加强营养和休息。电话随访1年，未出现咯血，亦未治疗肺结核，多次复查血常规，未再出现粒细胞缺乏症。

2讨论

抗结核药物临床不良反应多样，且涉及多个系统，60 岁以上患者抗结核病药物不良反应发生率可高达40%[1]。结核病常用化疗药物近10 多种(尤其是利福平、异烟肼)，均能导致不同程度的骨髓造血功能异常，临床药物所致的白细胞减少症的发生率高达10% 以上[2]。笔者认为，本例为老年患者，既往无血液系统疾病史，住院期间仅服用“异烟肼片、利福喷丁胶囊、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片、左氧氟沙星片” 16 d即出现发热、粒细胞缺乏、口腔感染等，复查胸片显示肺部病灶无变化。分析为抗结核药物导致粒细胞缺乏症，遂立即停用结核药物，并给予升粒细胞、抗感染等对症治疗，1周后体温恢复正常，粒细胞缺乏症得以纠正。

尽快提升粒细胞数量和防治感染是治疗粒细胞缺乏症的关键[3，4]。临床上常用快速促粒细胞生长和抗菌药物治疗粒细胞缺乏症。伴发热粒细胞集落刺激因子(G-CSF)能刺激骨髓粒系集落形成单位向成熟粒细胞分化增殖；促进骨髓成熟粒细胞向外周血释放[5]。对于粒细胞缺乏症患者，G-CSF能迅速提高白细胞计数，减轻和控制感染，降低病死率。该患者出现粒细胞缺乏症后，使用G-CSF，剂量为150 μg，外周血粒细胞较快恢复正常。粒细胞缺乏症伴发热患者选用抗菌药物原则是覆盖可迅速引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌，直至获得准确的病原学培养结果，推荐单一使用抗假单胞菌β内酰胺类药物，包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类(亚胺培南-西司他丁或美罗培南)或帕尼培南-倍他米隆、头孢吡肟或头孢他啶[6]。本例使用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗后体温逐渐恢复正常，口腔溃疡及咽痛症状明显好转，疗效理想。

目前，抗结核药物引起粒细胞缺乏症的机制尚不清楚，可能的机制有药物对骨髓多能干细胞的毒性，致细胞代谢障碍，毒性强弱与药物剂量和用药时间有关；药物在机体内引起异常免疫反应，使粒细胞及前体细胞破坏，此种反应与药物的剂量无关；也可能为免疫机制和对骨髓抑制联合作用的结果[7，8]。虽然粒细胞缺乏症在结核药物不良反应中比较罕见，但病情危重，所以在抗结核治疗过程中应加强监测，避免不良事件的发生。

【参考文献】

[1]秦剑.药物性粒细胞减少及其治疗[J]. 中国医药导报, 2009, 6(28):154-155.

[2]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[S].中国实用乡村医生杂志, 2013,20(2):7-11.

[3]代阳, 卢家桀. 抗结核药所致粒细胞缺乏症1例[J].四川医学, 2005, 26(8):866.

[4]许晓莲,李勃,曹锐.武警某部医院2010-2011年药物不良反应80 例分析[J].武警医学, 2012, 23(4):344-346.

[5]杨德昌.地榆升白片在结核化疗中的应用评价及共识[J]. 第三军医大学学报, 2012, 34(16):1699.

[6]中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会.2012年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南[J].中华血液学杂志, 2012, 33(8):693-696.

[7]王庆敏,刘淑鹏,唐瑛.结核分枝杆菌MPT64抗原对巨噬细胞的影响及其与Toll样受体-2的相关性[J]. 华南国防医学杂志,2014,28(3):197-201.

[8]崔娣.不典型肺隐球菌肺炎1例[J].华南国防医学杂志,2014,28(9):944.

(2014-02-20收稿2014-11-11修回)

(责任编辑郭青)

通讯作者：宋仕玲，E-mail:ssl200258@aliyun.com

作者简介：桂文甲，硕士，住院医师，E-mail:4103gwj@163.com