自发性食管破裂并发液气胸1例的护理

陶若冰，杨 翠

（安吉县人民医院，浙江安吉 313300）

自发性食管破裂并发液气胸1例的护理

陶若冰，杨 翠

（安吉县人民医院，浙江安吉 313300）

食管破裂，自发性；液气胸；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2015.03.038

自发性食管破裂（spontaneous rupture of esophagus，SER）又称布尔哈夫综合征（Boerhaave＇s syndrome，BS），系指健康人突然发生非外伤性的食管壁全层破裂［1］。剧烈呕吐和急剧运动是最常见的病因，尤其是暴饮暴食及饮酒后易发生，也称之为呕吐性食管破裂［2］。该病由荷兰内科医生Hermann Boerhaave于1724年最先报道［3］，是较为少见的急性胸部疾患，常易误诊或延误治疗，导致急性纵膈或胸腔感染、感染性休克、食管胸膜瘘、脓胸、营养不良等，严重危及生命，是致死频率较高的消化道穿孔性疾病之一。2012年3月本院外科成功救治1例SER并发液气胸患者，现将急救与护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男性，50岁，饮酒后4h出现剧烈呕吐，呕吐后出现胸闷、胸痛，呼吸急促，休息后无缓解，来院就诊。入院查体：意识清，精神差，痛苦貌，呼吸急促28次/min，体温36.5℃，脉搏112次/min，血压110/70mmHg，听诊右肺呼吸音低。给予心电监护、吸氧、建立静脉通路；行上腹部CT检查显示右侧液气胸（肺组织受压约40%），立即急诊行右胸腔闭式引流术，引流出食物残渣和大量深褐色液体；行食道造影后确诊为食管破裂，立即在全麻下行“右侧开胸探查、食管破裂修补术加胃空肠造瘘术”，术后送ICU，并给予抗感染、营养支持等对症治疗及护理，住院25d康复出院。

2 护 理

2.1 全面评估病情 SER是一种少见的疾病，在我国的发病率仅为1/6 000［4］，且该病的隐匿性很强，文献报道的误诊或漏诊率达74%～84%［5］。本例患者在入院时急诊医生并未立即诊断SER，而是围绕“胸痛、胸闷”的主诉考虑是否心肌梗死。在充分的护理评估后，尤其是追问病史发现，患者在胸痛发生前曾经频繁、剧烈呕吐；患者既往身体健壮无高血压、糖尿病、高血脂等心肌梗死的高危因素。这些资料的提供，为医生明确诊断提供了很好的依据。

2.2 胸腔闭式引流 文献报道［6］，SER的凶险和致死原因为胸腔感染，积极的抢救措施是胸腔闭式引流和控制胸腔感染。本例患者入院后立即行胸腔闭式引流，引流出食物残渣和大量深褐色液体约600ml，胸水常规检查提示红细胞0.5×1012/L、淀粉酶280U/L、pH值呈酸性，明确诊断为食管破裂并考虑有出血。安置患者半卧位，用双手固定患者胸壁，嘱患者咳嗽，促使胸腔内的食物残渣及液体排出，减少感染的发生；引流管保持低位并妥善固定，防止脱出，观察引流液的量、颜色、性状，每30min挤压管道1次，以防食物残渣堵塞管道影响引流，如有出血、引流管堵塞等及时报告医生并配合处理；严格无菌技术操作，每天更换无菌引流瓶，换水时夹闭引流管，防止气体经引流管进入胸腔。

2.3 胃肠减压和空肠造瘘 本例患者发病前曾大量进食和饮酒，积聚了大量胃内容物，为了阻止胃内容物继续自食管破裂口进入胸腔，给予胃肠减压，引流出食物残渣及深褐色液体300ml，考虑可能有出血，遵医嘱给予止血剂；术中发现患者的食管破裂口在食管右侧下段，直径5～6cm，由于食管缺浆膜层，故裂口愈合较慢，禁食禁水时间较长，为预防术后营养不良，手术中加做胃空肠造瘘术，术后第3天，患者肛门排气后，经空肠造瘘管中交替注入温开水及混合奶每次50～100ml，每2h 1次，注入后观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等情况发生，患者未发生上述情况，逐渐加量至100～200ml，并加入肉汤、果汁等，术后第19天食管造影显示修补处无破裂渗漏造影剂征象，患者进食后无不适，医嘱予停用造瘘管，该患者住院期间肠耐受性好，未出现营养不良及其他并发症。

2.4 口腔护理和呼吸道护理 患者由于禁食、麻醉、药物等原因，口腔内的微生物大量繁殖，会出现口腔异味、口干、口腔pH值改变、口腔黏膜溃疡等并发症，不但引起患者不适，还易导致肺部感染［7］。为预防手术后肺部感染，减少胸腔感染的风险，用0.12%氯己定做口腔护理4次/d，氯己定对革兰阴性菌、革兰氏阳性菌及真菌都有强杀菌力，常被用作皮肤、口腔黏膜消毒，具有灭菌、清除牙菌斑等作用［8］。术后第2天起，患者能自行刷牙，嘱患者刷牙后用氯己定漱口，4次/d。因患者手术和胸腔置管使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺泡和支气管内易积聚分泌物，粘稠不易咳出，同时切口疼痛导致患者不愿咳嗽，遵医嘱给予山莨菪碱肌内注射，咳嗽时由两人分别固定患者胸部及按压切口，以减轻咳嗽时的疼痛，同时做好呼吸道护理，用等渗盐水20ml加庆大霉素8万U、地塞米松5mg、糜蛋白酶4 000U给予雾化吸入，并定时翻身叩背，通过背部震荡使气管、支气管壁的痰液脱落易于咳出。

2.5 健康指导和康复训练 本例患者年龄50岁，平素体质较好，依据“快速康复外科”9理念，给予早期康复训练预防术后并发症。鼓励患者术后尽早下床活动，锻炼四肢功能，改善患者全身组织器官的血液循环，提高心肺功能，促进神经肌肉和各器官功能的恢复，也促进了肺扩张和呼吸功能的恢复，从而有效预防和控制肺部感染的发生。术后患者留置管道比较多，下床活动前做好导管的固定，同时教会患者活动中维护管道的方法及发生导管滑脱后的处理方法。本例患者术后第1天开始下床活动，活动中未发生导管滑脱情况。

2.6 出院指导 告知患者饮食上要少量多餐，避免油炸、辛辣、坚硬食物，进食时要细嚼慢咽，禁烟酒；不能躺着进食，饭后不能马上平卧；多活动，促进肠蠕动，保持大便通畅；加强肺功能锻炼，每日3次做深呼吸运动；保持良好的心态，劳逸结合，3个月内避免重体力劳动，半年后复查。

3 小 结

SER病情紧急、危重、发展迅速，且具有一定隐蔽性，并发症多、病死率高，早期诊断及正确的处理是治疗食管破裂成败的关键，一旦明确诊断，应积极的给予控制感染、营养支持，护理上做好胸腔闭式引流、胃肠减压和肠造瘘护理，鼓励患者咳嗽，加强呼吸道管理，及时进行康复训练，做好出院指导，促进患者康复。

［1］李田，马冬春，魏大中，等.自发性食管破裂10例诊治体会［J］.安徽医药，2012，16（2）：196-197.

［2］朱志坚，张艳.剧烈呕吐致自发性食管破裂一例及文献复习［J］.解放军医药杂志，2013，25（2）：103-104.

［3］Kundra M，Yousaf S，Maqbool S，et al.Boerhaave syndrome unusual cause of chest pain［J］.Pediatr emerg care，2007，23（7）：489-491.

［4］黄镇，张奕，黄荣智，等.自发性食管破裂的诊断及外科治疗回顾［J］.中国伤残医学，2012，20（10）：19-20.

［5］廖燕，李娟.自发性食管破裂患者的早期急救和护理干预［J］.中外医学研究，2012，10（19）：77-78.

［6］杨光煜，赵璞，侯广杰，等.自发性食管破裂19例外科治疗时机及疗效分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（10）：1033-1035.

［7］唐贝，王蕊，常青，等.利咽合剂雾化吸入用于控制气管切开病人肺部感染的临床观察［J］.光明中医，2011，26（5）：966-967.

［8］臧正明，宫海鹏.重症监护室囊上冲洗联合氯己定口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的效果评价［J］.全科护理，2013，11（8）：707-708.

［9］谢正勇，程黎阳，张玉新，等.快速康复外科在急诊上消化道穿孔修补术中的应用［J］.实用医学杂志，2012，28（1）：21-24.

R473.56

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1671-9875（2015）03-0296-02

陶若冰（1986-），女，本科，护师.

2014-10-10