瑞舒伐他汀联合非诺贝特治疗不稳定型心绞痛合并混合型高脂血症患者的临床观察

李华波，陈世健，胡建华，汪莲开

（湖北民族学院附属民大医院心内科，湖北恩施445000）

随着我国人民生活水平的不断提高，以及社会人口的老龄化，各种心脑血管疾病的发生率呈现出逐年上升的趋势，成为人口死亡的主要原因。不稳定型心绞痛是心血管疾病中最常见的一种急性冠脉综合征，该疾病的临床过程极不稳定，处理不合理随时可发展为急性心肌梗死而危及生命。混合型高脂血症是指三酰甘油（TG）和胆固醇都高于正常值［1］，不稳定型心绞痛常常与混合型高脂血合并发生，其极容易导致冠状动脉性心脏病的发生。瑞舒伐他汀以及非诺贝特均为临床上应用较为广泛的治疗心绞痛及高血脂的药物。本研究将瑞舒伐他汀与非诺贝特联合用于治疗不稳定型心绞痛合并混合型高血脂患者的临床疗效以及对患者发生冠状动脉性心脏病的概率的影响，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究所有对象均来自本院从2012年2月至2014年2月所接收治疗的不稳定型心绞痛患者70例，并且所有患者均伴有高胆固醇、TG的混合型高脂血症。按照患者就诊时间顺序随机分为对照组及观察组，每组35例。对照组男24例、女11例，年龄45～76岁，平均（59.4±6.3）岁。观察组包括男19例、女16例，年龄48～73岁，平均（60.2±6.7）岁。两组患者在年龄、性别、病情、肝、肾常规、血尿常规等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）患者血清总胆固醇（TC）＞5.72mmol/L、TG＞2.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）＞3.64mmol/L；（2）患者心绞痛状况在休息时也会发生，并且疼痛持续时间通常超过20 min；（3）疼痛常表现为渐进性的加重；（4）患者心绞痛诊断符合《不稳定型心绞痛诊断治疗建议》。排除标准：继发性高血脂患者；患者肌酸激酶（CK）或者丙氨酸氨基转移酶（ALT）大于正常值3倍以上；活动性肝病或者因为其他不明愿意导致患者转氨酶升高者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者仅用瑞舒伐他汀（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080236）治疗，患者在每天晚饭后服用5 mg瑞舒伐他汀片，3个月为1个疗程，治疗1个疗程。

1.2.2 观察组 该组患者采取瑞舒伐他汀联合非诺贝特（广东先强药业股份公司，国药准字H44021454）治疗，即在对照组基础之上，每天口服100mg的非诺贝特片，3个月为1个疗程，治疗1个疗程。两组患者除调脂药物之外，服用其他抗心绞痛药物（如阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯胶囊、美托洛尔）均相同，两组之间具有可比性。

1.3 观察指标 观察治疗前后患者：（1）血参数变化率，即血清TC、TG、LDL－C治疗前后浓度变化率。血参变化率＝（治疗后浓度－治疗前浓度）/治疗前浓度×100%；（2）药物治疗有效率，参照1997年所指定的血脂异常防治建议，将药物治疗效果分为显效、有效、无效、恶化4个层次，治疗总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100%；（3）冠状动脉心脏病发病率，患者治疗后，随访3个月，统计两组患者发生冠状动脉心脏病，即发生不稳定型心绞痛的患者例数/总例数×100%；（4）药物不良反应，随访3个月，统计患者出现ALT不降反升、胃肠道症状等不良反应的例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0数据统计分析软件，计量资料用±s表示，采用组间t检验，计数资料用率表示，采用轶和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者血参数变化测定 本研究结果显示，两组患者治疗前TC、TG、LDL－C浓度差异无统计学意义（P＞0.05），治疗之后，观察组上述3个指标浓度均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者治疗前后上述血参数指标变化率差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者血参数变化比较（mmol/L，n＝35）

2.2 患者治疗有效率测定 研究结果显示，治疗后，两组患者心绞痛发作次数均较治疗前明显较少。两组患者治疗总有效率差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后有效率比较（n＝35）

2.3 患者治疗后冠状动脉心脏病发病率、不良反应发生率测定 研究结果显示，治疗后随访3个月中，对照组发生冠状动脉性心脏病者有4例，出现1例患者ALT增高、1例患者CK（肌酸激酶）增高、2例患者出现胃肠道不良反应。而观察组仅有1例患者发生冠状动脉性心脏病、2例患者ALT增高、2例患者出现胃肠道不良反应、1例患者出现CK增高。两组患者冠状动脉心脏病发病率差异有统计学意义（P＜0.05），不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者治疗后冠状动脉心脏病发病率、不良反应发生率比较［n（%），n＝35］

3 讨 论

不稳定型心绞痛是冠状动脉性心脏病最常见的临床类型，主要包括初发型心绞痛、静息型心绞痛、恶化型心绞痛，以缺血性胸痛为主要表现，临床症状不稳定且多变，严重患者可演变为急性心肌梗死。临床上，高血脂，特别是混合型高血脂是导致不稳定性心脏病的主要原因之一［2］。冠状动脉粥样硬化斑块性质决定了不稳定型心绞痛的发生、发病状况，其基本发病机制是不稳定粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成。而血清TC、TG、LDL－C是造成冠状动脉粥样硬化的主要原因，低密度脂蛋白是动脉粥样硬化的核心［3］。因此，要治疗不稳定型心绞痛，首要任务就是要降低患者血清TC、TG、LDL－C的浓度［4］。

他汀类及贝特类药物为临床上最常用的两类降脂药。他汀类药物通过竞争性抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG－COA）还原酶，使内源性胆周醇合成减少，从而使血浆TC和LDL－C浓度降低。尽管研究表明积极降低LDL－C是防治冠心病的基石，并可能获得更大的益处，但目前血脂达标状况仍不容乐观［5］。他汀类药物是目前降LDL－C疗效最强的药物，但对TG和高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）的调节作用并不理想。研究结果发现，大剂量尽管能进一步减少16%的心血管事件，但血脂不达标者仍比较多，且有较高的心血管剩留风险［6］。他汀类药物不良反应随着剂量的增加而明显增多，因此不能片面追求提高疗效而过度增大剂量。基于这种原因临床上有必要考虑联合降脂治疗，其中他汀联合贝特类药物治疗是目前研究较为热点的课题。贝特类药物主要是激活过氧化物酶增殖激活受体－a（PPAR－a），通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内环腺苷酸（cAMP）浓度减少，抑制脂肪组织水解，降低血浆中TG含量，还可减少肝脏LDL－C合成，增强脂蛋白酯酶活性，加速LDL及TG的分解代谢，具有较好的降TG、LDL－C及一定的升HDL－C的作用，其作用机制与他汀类药物不同。此外二者还可能具有非降脂作用，如抗炎症、改善内皮细胞功能、改善胰岛素抵抗等，从而起到稳定粥样斑块、显著降低急性心血管事件发生的概率。此为他汀联合贝特类药物治疗提供了重要的理论基础。

本研究结果显示，联合使用瑞舒伐他汀以及非诺贝特药物患者，其治疗前后血参数如血清TC、TG、LDL－C浓度均较仅使用瑞舒伐他汀组患者显著降低，变化率差异有统计学意义（P＜0.05）；联合用药组患者治疗有效率显著高于单用瑞舒伐他汀药物组（P＜0.05）；并且随访3个月之后，药物联合使用组患者发生冠状动脉心脏病患者显著少于仅使用瑞舒伐他汀药物组（P＜0.05），并且该组患者不良反应发生率与对照组比较无明显增加（P＞0.05）。

尽管他汀类和贝特类联合调脂治疗有充分的理论基础及确切的降脂疗效，国内外多项研究［7－8］均提示二者联合使用可明显改善患者脂代谢异常、提高调脂达标率、降低心血管剩留风险，但该两类药物对肝、肾均有一定不良反应，特别是有横纹肌溶解的风险，限制了这种联合用药的推广使用；目前他汀类药物和贝特类药物单独或联合应用发生不良反应的机制尚不清，但药物浓度的异常增高可能是重要危险因素［9］。为此在本研究中选用新一代小剂量的超级他汀－－瑞舒伐他汀5mg/d与小剂量非诺贝特联合用药，同时加强监测和教育力度。本研究发现受试者对瑞舒伐他汀和非诺贝特联合可以良好的耐受，不良反应的发生率和单药治疗组相似，未出现横纹肌溶解症等严重并发症，与国外多项研究结果一致［10－11］。

综上所述，有效地调脂治疗在心血管疾病的一、二级预防上起着关键作用，可使缺血性心血管病发病率显著降低。单纯的一种降脂药物难以达到指南的要求，且以高TG和低HDLC为主的致动脉粥样硬化血脂异常是心血管剩留风险的重要相关因素，对此进行干预亦是心血管疾病预防的重要组成部分。对于治疗不稳定心绞痛同时合并有混合型高脂血患者，将瑞舒伐他汀与非诺贝特联合使用，能够较单用瑞舒伐他汀有更好的临床疗效以及更小的冠状动脉性心脏病发病率，同时不会增加不良反应发生率，值得临床推广使用。

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