中西医结合治疗重症胰腺炎11例体会

李彤　闫凛

摘要：目的 探讨重症胰腺炎早期手术干预及术后灌洗的可行性，以及中药大柴胡汤加减在术后治疗中的作用。方法 回顾性分析11例重症胰腺炎的治疗过程。结果 11例重症胰腺炎死亡4例，痊愈7例。结论 对于重症胰腺炎早期手术引流及术后灌洗的方法有可行性，中药大柴胡汤加减治疗对于防止术后并发症有积极意义。

关键词：重症胰腺炎；早期手术引流及术后灌洗；中药术后治疗

Abstract：Objective To investigate the severe acute pancreatitis early surgical intervention and postoperative lavage is feasible， and has a role in the treatment of traditional Chinese medicine radix bupleuri tonga subtraction in postoperative. Methods A retrospective analysis of 11 cases of severe acute pancreatitis treatment process. Results 11 cases of severe acute pancreatitis died 4 cases， 7 cases of recovery. Conclusion For severe acute pancreatitis early surgical drainage and postoperative lavage method has the feasibility， traditional Chinese medicine major bupleurum tonga subtraction treatment has positive significance to prevent postoperative complications.

Key words：Severe acute pancreatitis； Early surgical drainage and postoperative lavage； Traditional Chinese medicinetreatment of postoperative

重症胰腺炎（出血坏死型胰腺炎）（SAP）是一种并发症多、死亡率高、临床表现凶险的疾病，因其发病机理未能完全阐明，治疗对策仍有很多争议。近年来，由于ICU病房的普及，抗生素和抑酶药物的发展使SAP的外科治疗有了更多的争议，主张中毒休克期保守治疗，感染期清创手术的观点较多。在近5年的基层工作中，我们对11例重症胰腺炎的治疗做了一个回顾性的分析，并探讨中毒休克期手术引流及术后灌洗的可能性及中药治疗的积极意义。

1 临床资料

2008年～2013年我科共治疗重症胰腺炎患者11例，全部病历均为爆发型，无胆道结石（非胆源性），发病前均有饮酒史及暴饮暴食史，男性6例，女性5例，年龄45～72岁。除血、尿淀粉酶均显著升高外，腹腔穿刺均有血性液体，且均至少合并一个重要器官的衰竭，如肾衰、心衰、ARDS等，依据诊断标准，符合重症胰腺炎诊断标准，2例手术后死亡病例均为早期时术后未行腹腔内灌洗治疗、仅行清创引流，术后患者症状曾一度好转，随后再次加剧，呼吸衰竭死亡。两例非手术病例均死亡，均为年龄70岁左右，家属拒绝手术。从发病至死亡仅3～4d。其余7例经剖腹探查：胰腺广泛坏死，腹腔内大量血性液体，总量均超过3000ml以上，并有大量皂化斑，手术并未做广泛切除及坏死组织清除（缩短手术时间），仅做胰腺被膜多处切开，并胰腺头部、体部、尾部、温氏孔、陶氏腔、横结肠下方，普通橡皮引流管（大号）引流，术中用大量盐水冲洗，手术时间控制在30～40min以内，术后用10000ml/d左右生理盐水持续冲洗，冲洗管道并不完全固定，应视情况而每日变动，术后灌洗时间及灌洗量随着冲洗液逐渐变清而减量，并后期形成脓性分泌物时，改用生理盐水+抗生素冲洗，直至冲洗液逐渐减少，从冲洗管旁溢出而逐渐减少，并逐渐拔管。术后早期就开始从胃管中注入中药汤剂，以大柴胡汤加减，每4h注入80～100ml，夹管1h，中药基本方剂组成[生大黄（后下）10～15g、芒硝（冲）10g、川朴10g、枳实10g、玄参15g、生地15g、麦冬10g、木香6g、槟榔10g、柴胡10g、黄芩15g、栀子15g、泽泻10g、大腹皮15g、茯苓15g]并视大便次数及性状、色泽调整大黄、芒硝的剂量，直至患者开始进流食、半流食为止。再改用其他中药调理。全部7例均顺利恢复，未做2、3期手术。其余治疗按重症胰腺炎治疗规范给予抑酶、生长抑素、抗生素、纠正维护水、电解质、酸碱平衡，营养支持（静脉营养为主）及对症治疗，合并心衰、肾衰、呼吸衰竭者请内科参与治疗。

2 讨论

重症胰腺炎的治疗有数道难关，一般在基层医院大都在中毒休克期均已死亡，因腹腔内大量毒素被机体吸收，引起多器官功能衰竭，如不能给予充分引流，恐很难度过中毒休克期，又若手术仅仅引流，而不予大量灌洗，以稀释排出毒素，则随着毒素继续吸收、加剧器官衰竭，坏死组织不能逐渐液化、排出，恐很难恢复，后期易形成脓肿，且阻碍胰腺再生。 而术中清除大量坏死组织，又恐延长手术时间，加大对患者的打击。而不做手术之引流、灌洗，又恐很难引流冲洗到位。故我们认为早期手术干预，充分引流，并术后大量持续灌洗，可使毒素大量排出，稀释，从而减少对人体器官的危害，故其具有重要意义，而短时间的手术打击，相对于毒素的大量吸收，两者取其轻。2例早年的病例手术后死亡，在术后两日内有好转趋势，但随后又加剧，均为未做大量持续灌洗，以尽快排出稀释毒素所致。

中医认为，重症胰腺炎属湿热炽盛，腑气暴泄范畴，治疗以清泄湿热为主，通利二便，能泄热泄毒排毒。又该中药方剂有促进胃肠蠕动的功能，中毒患者肠麻痹，致腹胀，肠道菌群移位，加重感染，腹胀加剧心肺负担，时时促进胃肠蠕动，使肠管在蠕动中形成顺行粘连，不致肠梗阻，后期不易形成肠间脓肿、肠瘘等。另外，保守治疗需要高昂的医疗费用对患者家属来说是个承重的负担，且基层医院设备人员的相对落后。而此7例病例住院时间均在100d左右，最高费用仅10万元，综合考虑，在SAP在中毒休克期早期手术引流并术后灌洗及中药的早期运用具有重要意义。

参考文献：

[1]易继琳，胡之龙.普外科疾病诊疗指南[M].第2版.科学出版社，2005.

编辑/哈涛