电视胸腔镜下手术治疗先天性心脏病的护理配合

梁华珍 陈 贤 陆慧芳 梁春梅

(广西钦州市第二人民医院手术室，钦州市 535000)

电视胸腔镜心脏外科与传统的开胸手术相比，具有创伤小、痛苦轻、康复快、瘢痕小、住院时间短等优点［1］，越来越被人们所接受。随着电视胸腔镜心脏外科技术的广泛开展，给手术室护理工作提出了新的挑战。我院开展全胸腔镜下手术治疗先天性心脏病患者，临床效果满意。现将手术配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择我院行单腔气管插管全麻择期全电视胸腔镜下小儿先天性心脏病手术患者110例，病人根据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)身体状况分级为Ⅰ或Ⅱ级。入选标准:年龄＞5岁，体质量＞15 kg，无其他并发畸形如继发孔型房间隔缺损、膜部室间隔缺损;禁忌证为右侧胸腔粘连。男67例，女43例，年龄5～12岁，平均年龄(8.5±3.3)岁，体质量 15～30 kg，平均体质量(23.8±7.2)kg;房间隔缺损(atrial septal defect，ASD) 34例，室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)76例。所有患者均在我院心脏彩超下确诊为先天性房间隔缺损或室间隔缺损。

1.2 手术方法［2］采用单腔或双腔气管插管下全身麻醉，右胸抬高30°卧位，股动静脉插管，建立体外循环，先后于右侧胸壁胸骨右旁第4肋间、右腋中线第3肋间、右腋中线第7肋间打3个长1～2 cm的小孔，完全在胸腔镜下施行手术。胸腔镜下从右膈神经的上方切开心包。开始体外循环后，套带法阻断上、下腔静脉，升主动脉根部插冷灌针入升主动脉，特制的长阻闭钳阻闭升主动脉，冷晶体心脏停搏液顺行灌注保护心肌，心脏用冰盐水降温。心脏停跳满意后，切开右心房，于右心房壁缝2针牵引线。探查心脏间隔缺损情况及有无其他心脏畸形后，用直接缝合或补片法修补房、室间隔缺损。在缝闭房间隔缺损前，膨肺使左心室充满血液，从升主动脉的冷灌针吸引排气，调节手术床使患者头低位，压迫心脏及升主动脉根部排气，压住右冠状动脉后开放升主动脉，缝合右心房切口，开放上下腔静脉。复温后停体外循环，拔出各插管，间断缝合心包切口。于入胸腔镜切口置胸腔闭式引流管。

1.3 结果 110例患者手术顺利，平均手术时间(125.3±18.1)min，平均体外循环时间为(51.3±13.7)min，平均升主动脉阻断时间(31.2±12.4)min。所有病例均顺利完成而无需转心内直视手术，术后未发现有右肺不张等并发症，平均术后住院时间(6.2±1.3)d。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 尽管运用电视胸腔镜行手术治疗先天性心脏病已趋于成熟，但由于病人及家属对该技术缺乏了解，担心手术效果，会出现紧张、焦虑情绪。护士应耐心向病人及家属讲解有关此项技术的方法、优点，介绍手术、麻醉以及手术有关注意事项，减轻患者的恐惧心理和家属的不安，以取得患者及家属的理解和配合。

2.1.2 术前讨论 手术护士参加术前讨论，了解病人心肺肝肾功能、凝血机制及有无全身慢性基础疾病，了解专科疾病情况，如房室间隔缺损大小、部位，了解手术医生有无特殊要求，做到心中有数。

2.1.3 器械物品及药品准备 仪器准备:胸腔镜成像系统、刻录机、高频电刀、除颤仪、体外循环机。器械准备:常规开胸心脏手术器械、股动静脉插管器械、胸腔镜心脏手术特殊器械、光纤、胸腔穿刺器、30°镜头、心内除颤板等。物品准备:百仁思牛心包补片、心脏用涤纶线、爱惜邦、Prolene缝线、骨蜡、止血用品等。药品准备:硝普钠、多巴胺、肝素、鱼精蛋白、速尿、制备停跳液、制备冰消等。

2.2 术中护理配合

2.2.1 巡回护士的配合

2.2.1.1 建立静脉通道 患者入室后，选择在患者左侧上肢建立动静脉通道，避免因医生在右侧操作影响而造成管道术中脱落分离。

2.2.1.2 配合麻醉 巡回护士配合麻醉师完成术前诱导麻醉，并协助其完成气管插管、桡动脉穿刺、颈内静脉穿刺等，固定好各种管道使其保持通畅，并贴上动静脉标志标签。麻醉后为患者留置尿管及肛温。根据患者的体质量配制抗生素及麻醉等药物。

2.2.1.3 体位管理 患者取仰卧位，右胸用枕垫高30°，在固定右上肢时应注意既要方便操作、暴露手术野，又要避免因过度牵拉造成神经肌肉损伤。术中根据需要随时调节患者体位，探查及行心内操作时调节患者体位左倾，膨肺排左心气体时将患者体位调节为头低脚高位，排尽左心气体后，及时恢复平卧位便于手术操作。

2.2.1.4 皮肤管理 手术前重点清洁处理胸壁和腹股沟会阴部皮肤，由于手术过程需行股动脉及股静脉插管，因此术前应注意避免在右侧股动脉及股静脉穿刺。正常皮肤持续受压2 h就可能引起不可逆的细胞变化，手术时间越长发生压疮的概率越大［3］。安置体位时骶尾部、肘部、踝部和肩胛部等骨突部位用凝胶软垫保护，各种管道与皮肤之间垫以纱布，防止长时间受压形成压疮。术中注意观察患者插管肢体足背动脉搏动情况以及皮肤的温度及色泽变化，判断肢体循环情况，以防肢体缺血时间过长引起坏死。

2.2.1.5 仪器设备摆放位置的设计 因此类手术使用仪器设备较多，摆放时应合理布局。将一台显示器放于手术床尾偏左成45°角，麻醉机放于患者头侧偏右，麻醉机顶摆放显示器一台以利术中助手观看，电刀、除颤器置于患者左侧，体外循环机置于患者右侧，吸引器置于患者头侧，既保证台下人员有足够的活动空间，又不影响手术者、持镜者、洗手护士的站位。

2.2.1.6 体温管理 手术间室温保持在24℃ ～26℃，手术床上加铺保温毯。麻醉、穿刺过程中注意遮盖，避免过多暴露。体外循环手术中可适当降低环境温度，配合心脏降温，降低心脏耗氧量，等到复温阶段时需及时升高环境温度。输入的库存血应复温至32℃～36℃，采用温生理盐水冲洗胸腔，以减少热量流失。手术结束后用加热保温毯维持患者体温在36℃以上，防止体温过低引起室颤［4－5］。

2.2.2 洗手护士的配合

2.2.2.1 管道管理 股动静脉插管建立体外循环后，手术操作部位转移到心脏，往往会忽视对股动静脉插管的观察，因此应妥善固定，防止松动、脱落。洗手护士应注意观察腹股沟切口的情况，有无渗血和出血。

2.2.2.2 器械管理 与普通体外循环器械相比，胸腔镜器械较多且复杂，器械护士必须提前30～40 min刷手，仔细检查每件器械的完好性，螺丝、螺帽是否拧紧，与巡回护士共同清点所有器械、缝针、纱布等术中用物，随时做好应急开胸的准备，切勿因手术切口小而掉以轻心。依次有序摆放器械，以便快速准确取用，缩短手术时间，减少升主动脉阻断时间。因手术切口小、术野深，缝针、螺丝等细小物品一旦掉到胸腔很难寻找，术中应聚精会神，跟随主刀医生的手术节奏，及时回收，防止器械物品遗失。

2.2.2.3 感染控制 穿刺导管及胸腔镜操作器械均较长，部分通过连线与仪器相连，应妥善固定仪器并注意勿滑落或触碰无菌台面以下。股动脉压力较高，插管抽出内芯时，用容器及时接住流出的动脉血，防止浸湿无菌单。将人工补片等植入物递予医生的整个过程中避免用手及使用过的器械接触植入物，以确保植入物的严格无菌［6］。

3 讨论

微创心脏外科手术(MICS)是心血管外科领域的一项很有前景的新技术［7］，其治疗效果显著，应用越来越广泛。相比于传统的开胸手术，胸腔镜手术所需要的仪器较普通仪器复杂贵重，不仅需要手术室护士熟练掌握各种精密仪器使用方法，更要求熟悉胸腔解剖及相关的手术步骤，因此以培养专科护士为目的的业务培训及进修学习尤为重要。腔镜仪器的性能好坏很大程度决定了手术进程，对腔镜仪器管理应实行专人负责，定期对仪器进行清洁、维护、保养等工作，器械护士应充分了解其性能，掌握操作规程及消毒灭菌方法，并能处理一些简单常见的故障。此类手术随时有中转开胸的可能，因此手术护士术前应充分估计病人可能出现的意外，随时做好应急开胸的准备。洗手护士应熟悉手术程序，密切配合，缩短手术时间，减少股动脉阻断的时间。同时，术中加强患者心理、皮肤、体温及管道、器械的管理，能有效降低手术并发症的发生。良好的团队协作是手术顺利进行的保障，在整个手术过程，手术护士积极有效的配合可产生事半功倍的效果。

［1］ 黎必万，庞晓军，檀文好，等.盐酸右美托咪定对胸腔镜下治疗先天性心脏病的快通道麻醉患儿苏醒质量的影响［J］.医药导报，2014，33(12):1588－1952.

［2］ 杜正隆，凌 毅，钟齐庆，等.全电视胸腔镜下治疗先天性心脏病的临床随机对照研究［J］.中国内镜杂志，2008，14(7):679－681.

［3］ 谢小燕，刘雪琴，周 萍.手术患者发生压疮的术中危险因素分析［J］.解放军护理杂志，2008，25(1):21－23.

［4］ 仇成华.心脏不停跳冠脉搭桥手术的配合体会［J］.当代护士，2008，(8):66－68.

［5］ 汤 晋.胸外科手术体位所致并发症的预防及护理体会［J］.贵州医药，2007，3l(9):859.

［6］ 王亚玲，潘 勇.颈椎人工椎间盘置换术的护理配合［J］.中华护理杂志，2010，45(3):252－253.

［7］ 陈海生，肖明第，程云阁，等.腔镜辅助微创二尖瓣置换术［J］.中华胸心血管外科杂志，2005，21(2):72－74.