电子胸腔镜技术的教学体会—以胸腔镜治疗肺癌为例▲

谢晓勇 冯 旭

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530021)

目前微创技术在外科各学科中得到很大的发展，也是外科发展的必然趋势。和传统手术相比，其具有创伤小、美观、并发症少及术后恢复快等优点。胸外科是一门专业性很强的二级临床学科，胸腔镜作为胸外科最重要的微创技术，被认为是20世纪胸外科技术的一大突破［1］。但熟练掌握胸腔镜技术也给胸外科医生提出了更高要求。因此，胸外科医生尤其是年轻医师、进修医师及研究生的胸腔镜技能的基本素质的培养和操作技术的提升是个必然过程。我们结合胸腔镜治疗肺癌，探讨胸外科胸腔镜教学的一些体会，以期对于胸外科年轻医师、进修医师及研究生的胸腔镜水平有所帮助。

1 胸腔镜治疗肺癌的教学优势

目前胸腔镜技术广泛应用于胸部肿瘤，如肺癌、食管癌、纵膈肿瘤及肺大泡、胸外伤、手汗症等手术治疗，和传统的开胸手术相比，显示出很大的优越性，如创伤小、术后出血量少、对病人的肺功能影响小、术后恢复快及符合美容等。肺癌是胸外科的常见疾病，肺癌的手术治疗是胸外科的常见手术，也是胸外科的基本手术，其经典的手术方式为肺叶切除和淋巴结清扫，胸腔镜在肺癌手术中应用日益广泛，也具有很大的优越性。

与传统开胸相比，胸腔镜下行肺癌根治手术，操作步骤繁杂、手术难度较大，对外科医生技术要求较高、知识面更全面，操作不当，可能导致术中大出血等严重并发症。因此，开展胸腔镜治疗肺癌手术对于临床医师尤其是年轻医师、进修生及硕士研究生的外科基础理论知识和基本操作技能提出了更高的要求，要求他们除了要熟练掌握开放手术的操作步骤及手术所涉及局部解剖;还要求他们熟悉胸腔镜设备的基本工作原理、仪器设备的连接及各种胸腔镜器械操作、使用方法等。扎实的理论基础知识是保证胸腔镜手术顺利完成的前提条件。

2 基础知识的复习、巩固

对解剖结构的熟练掌握是任何外科手术的基础，课前要求学生借助解剖图谱和模型等手段复习肺癌手术操作过程中所涉及的组织器官等重要结构的局部解剖，如肺动脉、肺静脉、支气管及肺裂，以及这些重要组织的毗邻关系等。但传统教学中，虽然学习者对解剖结构有大概了解，但缺乏立体性和真实性，很难牢固掌握［2］。胸腔镜手术具有不同于开放手术的视野。在传统开胸手术时，手术者视野为三维视野，而且允许多视角观察;对于深部的组织器官，还可以通过手的触觉去感知。胸腔镜手术的视野是二维的影像，而且手术切口小，不可能通过手去触摸，只有借助胸腔镜器械进行操作，凭借胸腔镜图像的引导和器械完成手术，没有手的直接触感。在胸腔镜下，视野放大和集中在某个局部时，初学者经常感到迷茫和不适应，甚至质疑教材的真实性。比如在胸腔镜下肺叶切除术时，肺动脉有时就紧邻在支气管的后方，但在胸腔镜下无法直接看到，分离支气管时需要紧贴支气管，细致地分离支气管和肺动脉之间的间隙。如果不熟悉该处的解剖，分离支气管后方时容易损伤到肺动脉，造成术中大出血。我们必须引导学生学习腔镜下的局部解剖学知识。学生只有熟悉了局部的解剖，才能看懂胸腔镜手术，从而逐渐适应，产生继续学习的兴趣和信心［3］。

3 手术过程的直播

外科学的传统教学方式主要是以参观手术为主，但是胸部外科手术由于切口长度有限，以及手术部位较深等原因，导致手术视野不易于暴露，不利于手术的示教;同时手术室对无菌环境的要求，限制了参观学习手术的人数，给胸外科临床教学带来较大困难。电视胸腔镜技术的广泛应用则为胸外科的手术教学带来很大的便利。课前，教师做好准备工作，熟悉手术病例，选择肺癌手术的典型病例及检查胸腔镜闭路电视播放系统，安排学生在手术参观室就座等。课间，带教老师复习教材中肺癌根治术相关内容，重点结合电视播放手术操作，简单扼要地讲解肺癌手术中所涉及局部解剖和肺动脉静脉分离切割离断、支气管分离切割离断及淋巴结清扫等主要操作步骤。手术视频结束后，可组织学生进行讨论、提问，解答学生重点问题。胸腔镜闭路电视播放系统这一新的教学模式的使用，既能使学生获得手术人员的良好视野，不受外界条件的影响，也能同步且更真实、更全面地了解肺癌手术操作的具体步骤，大大提高了教学效果;同时不需限制参观手术人数，打破了参观手术时间及地点上的限制。学生在直播观看手术的过程中，可以进行讨论和提问，很大程度上调动了学生主动学习的积极性，同时也培养了学生发现问题、分析问题的能力，激发了学生的学习热情和兴趣，大大提高了胸外科的临床教学质量。

4 应用影像视频系统，提高教学质量

胸腔镜手术过程中即时摄像的应用，是一种新颖、行之有效的教学方式，可为学生提供真实、形象、生动的图像信息，使学生能够系统、有条理的了解和掌握胸腔内的局部解剖及肺癌手术的具体操作步骤和难点重点。但通过胸腔镜闭路电视播放系统直播手术，也有不便利之处，如直播手术时间长、在特定时间内典型病例少及只能在特定地点参观等。为方便胸腔镜教学，我们收集典型肺癌病例的胸腔镜手术视频，利用视频剪辑软件制作成多个时间短、质量好的教学课件。视频资料重点放在左右各肺叶切除、肺叶楔形切除及各组淋巴结清扫肺癌手术，同时还涉及局部解剖、操作的具体步骤、可能出现的并发症及处理手段等重点知识。教学胸腔镜肺癌手术时，则可以给学生播放这些视频，通过影像视频传授给学生知识技能，图、文、声并茂，生动形象，让学生身临其境，感受深刻，易于接受，具有很好的教学效果。在胸外科临床教学中充分发挥现代化教学设备特点，能充分激发学生对学习胸外科知识的兴趣，使学生更易学习和掌握;也能丰富胸外科的临床教学手段。随着电视胸腔镜技术在各大教学医院的推广和普及，必将对提高胸外科的临床教学质量起到巨大的推动作用。

5 教学成效

胸腔镜是胸外科最重要的微创技术，与传统开胸手术相比，具有很大的优越性。但胸腔镜手术操作步骤繁杂、手术难度较大，对外科医生技术要求较高。事实证明，通过直播电视胸腔镜治疗肺癌及应用影像视频系统等教学手段，对于提高胸外科年轻医师、进修医师及研究生的胸腔镜基本素质的培养和操作技术有很好的效果，能发挥很重要的教学作用。当然，胸腔镜技术的学习是一个长期、渐进、系统的过程，对年青胸外科医师、研究生及进修医师要进行全面系统的培训，一些证明行之有效的方法，如通过模拟箱拾豆训练、递线训练、剪纸训练及缝合打结训练等培养学生的基本技能，及动物实验训练，熟悉组织的分离、显露、结扎、缝合、止血等基本技巧;熟悉各种特殊器械在活体上的使用方法，以及各种脏器的活体手术;逐步过渡到临床实践二助的扶镜手、一助的暴露及做切口、分离粘连、游离下肺韧带，慢慢过渡到游离下肺静脉等［4－5］。如此可循序渐进地为胸外科未来的发展培养更多的优秀人才。

［1］Liu L，Che G，Pu Q，et al.A new concept of endoscopic lung cancer resection:Single-direction thoracoscopic lobectomy［J］.Surg Oncol，2009，(3):1－7.

［2］郭建极.电视腔镜技术在胸外科教学中的应用［J］.微创医学，2009，4(5):593－594.

［3］蔡开灿，熊 刚，刘素娥.胸腔镜手术的局部解剖学教学［J］.局解手术学杂志，2014，23(4):435－436.

［4］施 超，陈晓辉.胸腔镜手术教学探讨［J］.中国中医药现代远程教育，2013，11(9):60－62.

［5］蒋 伟，林宗武，王 群.胸腔镜手术教学方法的探讨［J］.西北医学教育，2012，20(3):607－609.