玻璃体腔重硅油填充治疗硅油填充眼复发性视网膜脱离的临床研究▲

崔 凌 李 敏 赵 昕 李 莉 蒋 莉 徐 帆

(广西壮族自治区人民医院眼科、广西眼科中心，南宁市 530021)

随着玻璃体视网膜显微技术的发展，越来越多的复杂性视网膜脱离得以治疗，而硅油眼内填充已成为常规治疗复杂性视网膜脱离的方法。但是，由于普通硅油密度比水小，硅油填充眼术后硅油界面和下方视网膜之间存在间隙，液体、细胞及化学因子会蓄积于此，特别对于合并有眼外伤和脉络膜脱离的视网膜脱离患者，随着时间的延长，继而发生增生性玻璃体视网膜病变(PVR)［1］。PVR及下方裂孔闭合不全是硅油填充眼复发性视网膜脱离的主要原因，重硅油的密度略大于水，对后极部及下方视网膜顶压效果相对较好，目前已用于下方裂孔源性视网膜脱离、复发性黄斑裂孔及高度近视黄斑裂孔的治疗［2］。本研究的主要目的是评估重硅油治疗硅油填充眼复发性视网膜脱离的安全性及有效性。

1 材料与方法

1．1 一般资料 2012年1月至2014年6月在我院就诊的硅油填充眼复发性视网膜脱离并自愿同意再次接受手术的患者12例(12眼)，均为单眼患病，男8例，女4例;年龄25～61岁，平均(45．9±10．5)岁;硅油填充的原因:下方裂孔6例，伴视网膜巨大裂孔2例、伴脉络膜脱离4例、人工晶状体眼1例;高度近视3例，有外伤史4例;PVR分级:C26例、C33例、D12例、D21例。再次视网膜脱离的范围:1个象限3例，2个象限8例，3个象限的1例，其中视网膜脱离波及后极部者5例;术前检查发现有裂孔者8例，有视网膜前增殖及视网膜下机化条索者6例;合并白内障者3例，继发性青光眼者2例;无晶状体眼7例，曾联合行巩膜扣带术3例。

1．2 方法

1．2．1 术前检查 术前进行视力检查、裂隙灯眼前部检查，非接触眼压计测量眼压，间接眼底镜、Goldman三面镜检查眼底，详细记录视力、眼压、视网膜脱离范围，裂孔的数目、部位、大小。

1．2．2 材料 重硅油采用美国博士伦公司生产的Oxane HD，比重是 1．02 g/cm，黏滞度是 3 300 mPas，表面张力大于40 mN/m。

1．2．3 手术方法 对所有患者先行硅油取出，其中3例术前合并白内障患者，联合白内障超声乳化吸出术，采用标准的睫状体扁平部三切口行20G玻璃体切除术，剥除视网膜前增殖膜，取出或切断视网膜下机化条索，必要时行视网膜切开，重水压平视网膜，眼内光凝封闭裂孔及视网膜切开后缘，气液交换后，玻璃体腔填充重硅油。重硅油的取出亦采用标准的睫状体扁平部三切口，导光纤维眼内照明，吸管进入眼内，头部置于视盘之前，进行抽吸，取出重硅油。

1．3 术后观察及处理 术后3 d每天检查，术后第1、4周及第3、6月及之后每6个月复查，观察视力(矫正视力)、眼压、角膜、前房反应、常规散瞳行眼底三面镜检查，观察视网膜情况及并发症发生的情况。

2 结果

2．1 视网膜复位情况 患者手术后随访时间6～24个月。12只眼在重硅油填充术后视网膜均解剖复位，1例患者在重硅油填充后1个月发生上方视网膜脱离，予取出重硅油再次填充普通硅油后视网膜复位;9例患者在术后12～24周将重硅油取出，取出重硅油后随访8～15个月，8例(占66．7%)未发现再脱离，1例外伤性视网膜脱离患者重硅油取出后又出现视网膜增殖收缩造成局限性视网膜脱离，放弃手术治疗。另有2例反复多次手术的重硅油填充患者担心取重硅油后出现视网膜脱离，不愿手术取硅油，目前已分别填充重硅油18个月和23个月，未发现重硅油乳化、高眼压及角膜病变。

2．2 术后视力 本组病例中，术前视力均分布于眼前手动至0．1之间，术后随访期间最佳矫正视力分布于眼前手动至0．2之间。手术前后视力变化:5只眼提高(占41．7%)，6 只眼不变(占50%)，1 只眼下降(占8．3%)。

2．3 并发症 ①重硅油乳化:有3只眼(占25%)分别于术后10周、2个月及3个月时发现重硅油乳化。②眼压异常:术后高眼压2 例，为 26．9 ～38．5 mmHg，对症使用降眼压药后眼压得到控制，术后2周停用降眼压药后，随访观察1月眼压均正常。③重硅油进入前房:2只眼(占16．7%)见少量前房重硅油存积。④前房炎症反应:2只眼(占16．7%)术后第1天观察到房水闪辉明显，瞳孔区可见膜性渗出物，予抗感染对症治疗后前房炎症消退，渗出物吸收。⑤白内障:本组仅有2只眼在重硅油填充状态下保留了晶状体，有1只眼取重硅油时发现白内障，即联合行白内障超声乳化吸出术。

3 讨论

对于硅油填充状态下的复发性视网膜脱离，复发的主要因素有下方裂孔、PVR D级、高度近视等。在复发过程中，裂孔未及时愈合或新裂孔的发生是复发的主要机制之一［3］。对创伤后玻璃体积血以及严重的眼部创伤都可以引起纤维增生，术后也容易形成PVR，造成视网膜脱离复发［4］。

本组硅油填充眼复发视网膜脱离病例中有下方裂孔者6例，合并高度近视者3例、外伤史4例、PVR D级3例，大部分病例复发的几率较高。由于普通硅油比重小于水，对下方视网膜不能产生完全有效的顶压，故下方视网膜裂孔容易开放而导致视网膜再脱离。同时，硅油界面与下方视网膜表面之间存在的空隙中积聚了大量的增殖细胞，容易形成PVR，可引起下方已封闭的裂孔重新拉开或形成新裂孔而造成视网膜脱离复发［5］。重硅油是硅油与重水按不同比例混合而成。由于重硅油比重大于水而其张力大于普通硅油这一特点，当直立体位时，其对下方视网膜的顶压作用显著，当患者仰卧位时，对下方视网膜的也有顶压作用，在治疗下方视网膜裂孔的复杂性视网膜脱离时，对下方视网膜裂孔的封闭具有明显的优势。目前已有两种重硅油在国内应用于临床:一种是博士伦公司的 Oxane HD，一种是Densiron-68。两种重硅油理化性质接近，组成成分略有不同。Oxane HD是由Oxane 5700和RMN3(即F6H8)溶解而成，其中RMN3占体积的11．9%;Densiron-68是由69．5%的黏滞度5 000 mPa．S的硅油和 30．5%的F6H8溶解而成。本组复发病例中大部分以下方脱离为主，重硅油填充为治疗硅油眼复发性视网膜脱离提供另一种选择。本研究重硅油采用博士伦公司的Oxane HD，12例在进行重硅油填充后，视网膜均获得解剖复位，有8例(占66．7%)在重硅油取出后随访8～15个月，未发现再脱离，但其中1例在重硅油填充后1个月发生上方视网膜脱离，虽然予取出重硅油再次填充普通硅油后视网膜复位，但应注意重硅油填充状态下上方视网膜脱离是一个重要的并发症，国外报道发生率9．5%～18%，最好术中能对上方周边视网膜进行4～5排激光光凝，可以有效阻止上方视网膜脱离的复发［6］。

本组12只眼中在重硅油填充状态下发生硅油乳化3只眼占25%，眼压升高2只眼占16．7%，前房炎症反应2只眼占16．7%，2只有晶状体眼中有1只发生白内障。有报道对67只下方孔源性视网膜脱离眼进行玻璃体切割联合填充重硅油治疗，发生硅油乳化占11．9%，眼压升高占 8．9%，前房炎症反应 占 10．4%，15只有晶状体眼中9只发生白内障占60%［6］。本组并发症的发生率均高于国外的报道，主要考虑本组病例至少是第2次，甚至是多次手术的患者，而且还有合并脉络膜脱离和外伤的患者，增加了其术后并发症发生的几率。

对于硅油填充状态下的复发性视网膜脱离患者，特别是多次手术及高龄患者，需要长期保持面向下体位。随着康复时间的不断延长，其信心和依从性均会降低，而重硅油对下方和后极部视网膜病变有较好的顶压作用，不要求患者术后采取俯卧体位，这可以提高患者的舒适性，有利于视网膜的复位。因此，玻璃体腔重硅油填充治疗硅油眼复发性视网膜脱离是安全有效的，可作为治疗复发性视网膜脱离的选择方法之一，但本组研究病例数量偏少，还需要进一步扩大样本作前瞻性对比研究，以期做出更具说服力的评估。

［1］ Boscia F，Furino C，Recchimurzo，et al．Oxane HD vs silicone oil and scleral buckle in retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy and inferior retinal breaks［J］．NGraefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2008，246(7):943 －948．

［2］ Kocak I，Koc H．Comparison of Densiron 68 and 1 000 cSt silicone oil in the management of rhegmatogenous retinal detachment with inferior breaks［J］．Int J Ophthalmol，2013，6(1):81－84．

［3］ 乔 岗，代 艳，郭海科，等．硅油填充状态下孔源性视网膜脱离复发危险因素分析［J］．中国实用眼科杂志，2014，32(9):1064 －1067．

［4］ Waters T，Vollmer L，Sowka J．Proliferative vitreoretinopathy as a late complication of blunt ocular trauma［J］．Optometry，2008，79(4):197 －202．

［5］ 赵 昕，李 敏，蓝倩倩，等．重硅油眼内填充治疗视网膜脱离的临床研究［J］．微创医学，2010，5(6):563－565．

［6］ Er H．Primary heavy silicone oil usage in inferior rhegmatogenous retinal detachment［J］．Ophthalmologica，2010，224(2):122－125．