男男性行为人群艾滋病高危行为干预措施研究综述

王晶莹，廖 斌，李 怡，梁 军

（昆明市疾病预防控制中心，云南 昆明 650228）

男男性行为人群艾滋病高危行为干预措施研究综述

王晶莹，廖 斌，李 怡，梁 军

（昆明市疾病预防控制中心，云南 昆明 650228）

男男性行为人群逐渐成为艾滋病传播的桥梁人群。笔者对HIV在MSM中流行的原因进行综述，对男男性行为人群的行为特征、知识与行为状况、社会影响、互联网交际等方面进行回顾。并针对MSM高危人群提出加强HIV/AIDS知识的宣传教育及性行为干预等综合措施, 对预防控制HIV的传播有重要意义。

男男性行为人群；艾滋病；流行原因；干预措施

1981年第一例艾滋病(Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) 病人在美国乔治亚州亚特兰大市男男同性恋中被发现以来[1],艾滋病在世界范围内迅速蔓延。我国发现的首例经性行为方式感染HIV的也是男男性行为人群。男男性行为人群（Men who have sex with men, MSM）是指与同性发生性行为的男性，包括男同性恋、男双性恋和曾与男性发生过性行为的男异性恋者[2]。MSM成为目前我国艾滋病疫情扩散的高危人群。2011年全国新报告的HIV感染者中，同性传播占29.4%[3]。MSM人群因其性行为方式多样，安全套使用率低，成为传播艾滋病的桥梁人群[4]，MSM人群愈来愈引发研究者的关注。因此，综述男男性行为人群高危行为的干预措施及策略, 对预防和控制艾滋病传播有重要意义。

1 HIV 在男男性行为人群中传播的原因

MSM人群感染HIV的风险比普通人群高出数十倍[5]。在我国导致HIV传播的原因有多性伴、无保护性肛交和口交等。此外,促发MSM人群HIV感染和传播的因素有很多，如肛交时安全套未使用/破裂，梅毒感染，HSV-2感染，新型毒品使用，大部分MSM行为角色为被动肛交者，社会歧视和传统生育观等[6]。

1.1 男男性行为人群的性行为学特征

国内外研究表明,男男性行为人群性伴不固定、不使用安全套等高危行为是造成HIV在MSM中流行的主要原因[7-8]。北京市有关MSM的研究发现,累计同性性伴超过20人,感染HIV的概率比性伴数较少者高3倍以上[9]。另外,异性间传播、商业性伴间传播、酗酒、吸毒也是该人群感染HIV的危险因素[10]。MSM性交方式多种多样,风险较大的有肛交、口交和吻肛,其中肛交和口交比例较高,通过肛交传播艾滋病的风险最大。此外，性伴多、性伴不固定、安全套利用率低等高风险行为,及MSM人群在地区间和社交网络中流动性大, 导致艾滋病在MSM人群中的扩散[11]。据国内男男性行为人群研究和干预方面的专家张北川等[12]估计，我国一半以上的MSM与女性有性关系,超过三分之二的男性同性恋选择与女性结婚。与女性发生性关系时，仅10.4%～42.0%的MSM每次都使用安全套[13]，有婚姻关系的MSM发生男男性行为时安全套的使用率较非在婚MSM低[14]。

1.2 知识与行为分离

与针对政府官员、医务人员、大学生、艾滋病知识知晓率的调查结果相比,MSM掌握的艾滋病知识更全面、准确[15]。虽然多数调查表明,MSM人群对于HIV传播途径、非传播途径、不安全性行为等知识的知晓率较高,但对艾滋病的正确认知不足[16]。因为认识不能简单等同于认知。孙智霞等[17]调查发现,MSM人群艾滋病知识知晓率为86.50%,但很多人却认为自己不会传播艾滋病,仅32.3%的MSM近6个月发生男男性行为时安全套使用率为100%。王梅等[18]开展历时半年的健康教育效果评价后发现：武汉市青少年MSM人群的艾滋病知识干预效果显著,但安全套的使用率改变甚微。由此可见, 高危性行为的改变难以实现, 很难通过短期干预就明显改变, 且在改变的过程中会多次反复，知识与行为分离是艾滋病在MSM中流行的原因之一。

1.3 社会歧视

已有大量研究证明, 社会歧视与HIV/AIDS在MSM中流行有相关关系[19]。1997年,我国刑法删除流氓罪条款,同性恋在中国不属于违法行为。2001年，在中华精神科学会发布的《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版中已不再将同性恋划为病态。但大众对同性恋根深蒂固的误解一直存在,对其的歧视态度并没有因法律的修正而改变。这使得多数MSM转入隐匿的地下活动,这无形增加了针对MSM人群干预的难度。此外,大多数MSM因为保护隐私, 导致艾滋病自愿咨询检测(VCT)的可及性和服务利用率差。研究发现,对MSM人群的不安全性行为与社会歧视所产生的压抑、伤害、低自尊有明确关系[20]。因此,身处社会歧视的环境中,加上受到性欲望的驱使,促成男男性行为人群的高风险性行为,增加了感染HIV的风险[21]。

1.4 互联网改变男男性行为人群人际交往网络

由于MSM在性价值取向及性行为模式方面与社会主流的文化习俗相悖，为避免歧视，MSM行为隐蔽并有特定的活动场所。除了浴室、酒吧、公园等传统场所外，随着互联网的普及，MSM人群通过网络寻找性伴侣的比例逐年上升[22]。互联网丰富了MSM人群的人际交往方式，使其性交往更加容易和频繁，给艾滋病防治带来新的困难[23]。目前，中国有MSM交友平台300个以上，不失为MSM寻找临时或长期性伴侣的便捷方式，增加高危性行为发生的几率。王全意等[24]通过男同网站进行的一项调查显示：接近70%被调查者的性伴因网络认识，约三分之二的被调查者肛交时不使用安全套，很少人在口交中有保护措施。

2 MSM人群艾滋病防治的干预策略和措施

国外MSM人群的艾滋病防治策略最早涉及MSM人群基数估计、行为学监测与分析、健康促进、新发感染率调查等方面[25]，后期开展了发放宣传教育材料、安全套推广、大众媒体干预、同伴教育与外展服务等措施[26,27]，这些方法提高了MSM人群的艾滋病知识掌握程度，降低高危性行为的发生率，但MSM中HIV感染者人数呈上升趋势[28]。我国MSM人群艾滋病干预始于20世纪90年代末，防治措施效仿国外模式，亦经历了上述方式。张洪波等[29]将我国目前的行为干预模式归纳为4种，即同伴教育模式、宣传教育模式、场所和社区干预模式、健康咨询服务模式。四种模式各有优点，互为补充，并取得一定的成效[30]。

2.1 有的放矢加强HIV/ AIDS知识的宣传教育

现阶段，形式丰富的宣传教育是控制艾滋病蔓延的有效措施[31]。通过电视、广播、网络、期刊、宣传栏等媒介宣传、面对面访谈、小组活动、专家讲座、心理咨询等接触MSM人群,并针对MSM人群开展宣传教育[32],是对其开展行为干预的前提。目前我国宣传教育的方式以同伴教育为主。国外文献报道, 采用同伴教育方式开展艾滋病防治工作效果显著[33]。研究显示,在核心同伴教育宣传员实施宣传教育6个月以后, MSM人群艾滋病、性病防治基本知识知晓率由宣传前的68.6%提高到之后的83.7%, 近6个月、近3次、近1次性行为安全套坚持使用率分别由宣传前的31.4%、38.1%、64.2%分别提高到之后的51.0%、62.4%和82.1%[34]。李芳[35]等研究发现，“家庭式同伴教育”以友好家庭聚会形式开展交流式心理教育及艾滋病宣传教育、推广安全套等，由于其形式灵活、多样，主题鲜明，故MSM人群接受度高，能够了解该人群的真实需求，目前的生理状态、心理状态等，便于研究者收集第一手材料，指导干预工作。由此可见同伴教育工作有力推动了我国艾滋病的防治工作。从MS人群中招募有一定影响力、亲和力的同伴教育员，通过系统规范的培训后再回到各自的社交网络中对同伴进行宣传。因为他们了解该人群特点，比其他人更容易得到接受和认同,通过自我行为的改变给同伴起到表率作用从而保证宣传效果。此外, 相关研究显示，HIV感染风险意识是影响安全套使用率的重要因素[36],提示在宣传教育中, 应增强MSM人群的风险意识,从而促进其高危行为的改变。

2.2 综合性的行为干预措施

针对暗娼、吸毒人群、MSM等高危人群的行为干预是目前艾滋病防治可行且有效的方法[37]。在高危人群中推广安全套是预防和控制艾滋病经性传播的有效措施也是艾滋病防治中一种低投资,高收益的有效手段。在MSM人群中发放安全套且MSM人群坚持使用有助于降低其高危性行为感染HIV的风险。但有研究证明,维持90以上的安全套使用率才能起到预防艾滋病的作用[38]。曾刚等[39]对中国18城市5460名MSM的艾滋病社区干预效果评价调查显示，调查对象最近半年安全套坚持使用率达44.5%，虽然较数年前有大幅度提高, 但与100%安全套使用的要求仍相距甚远，提示在干预过程中，需要将各种MSM人群乐于接受的干预方式灵活有效地结合起来。在MSM人群聚集的场所摆放宣传材料、安全套，开展联谊活动、外展服务、小组动员等, 让MSM人群积极加入宣传队伍, 会取得较好的干预效果[39]。采用同伴教育为主，结合多种媒介的宣传教育、外展服务等开展年的行为干预发现，男男性行为人群最近6个月,最近次与性伴发生性行为时安全套的使用率分别提高20.6和25.3%[40]。

2.3 增强社会支持, 减少社会歧视

艾滋病在MSM人群中传播的另一个重要因素是相对歧视的社会环境。目前，公众对MSM人群认可度不高, 致使MSM与性伴的关系不稳固, 由此造成MSM人群的多性伴和不安全的性行为方式, 严重阻碍干预工作在MSM人群中的顺利开展。国外文献报道, 社会歧视导致MSM人群产生心理压力、性伴数增多、发生高危性行为;反之,社会支持对MSM人群的心理健康有利, 减少高危性行为的发生[41]。近年来,MSM人群中HIV疫情呈上升趋势,但客观地说,我国对MSM实施的一系列HIV预防和行为干预取得了成效,归功于政府部门重视,大众对艾滋病的认知水平提高，社会歧视减少和全社会广泛参与。在政府的支持下,全国各地陆续出现MSM人群的志愿者小组,并涌现出一批非政府组织（NGO）。据不完全统计,全国面向MSM或HIV感染者的防治小组117个,骨干4100多人,艾滋病防治宣传网站50个[42]。在政府的支持下, NGO在艾滋病防治工作中发挥了重要的作用。

2.4 建立男同社区组织

男同社区组织（MSM CBO），指基于MSM人群建立起来的以在MSM人群中开展艾滋病防治为主要目的的非政府组织。国外文献表明，充分发挥MSM人群的主观能动性，由他们主导开展性健康促进、文化发展和社会公平促进多角度的干预工作，是艾滋病防控的理想模式[43]。受益人群作为主导者开展社区综合干预，不失为一种降低MSM群体HIV感染风险的有效模式[44]。

2.5 发展信息传播媒介

由美国福特基金会资助开发的针对同性恋人群健康干预的内部刊物《朋友通信》于1998年创办。调查发现，通过阅读《朋友通信》，59.2%的人更加关注艾滋病/性病，19.1%的人减少了性伴数量，80.9%的人在选择性伴侣时比之前谨慎，24.9%的人停止了与陌生人的性交，19.8%的人在肛交中开始用安全套，14.4%的人在口交中开始用安全套（张北川，2001）。调查发现，青岛大学医学院张北川教授创办的《朋友通信》是针对MSM群体的艾滋病干预项目中发行范围最广、最受MSM人群欢迎的传统纸质媒介。

3 MSM艾滋病干预存在的问题和困难

综上所述，我国针对男男性行为人群艾滋病综合防治的理论研究和干预实践有一定成效，但不可否认尚有改进空间：①我国MSM人群艾滋病预防基于健康教育和健康促进，缺乏按照流行病学方法设计的对照研究来评价干预成效；②虽然MSM参与干预和同伴教育活动在艾滋病防治中起到至关重要的作用，但诸如远期效果不佳、同伴教育员流动性大等弊端降低了干预措施的有效性；③缺乏借助网络等信息交流平台的心理和行为干预研究；④我国针对MSM人群的干预策略在很大程度上照搬国外经验, 但中西文化背景、生活方式不同, 并且在我国MSM艾滋病的流行范围广，流行因素各具特点, 不能完全效仿国外的做法。应综合分析当地的实际情况,对MSM人群进行详细分类, 总结各种类型MSM的特点和需求, 采取适宜的针对性强的干预措施, 并对现有的干预策略及效果进行评估, 充分发挥MSM在艾滋病防治中的主人翁作用。因此，我们不仅要充分利用社会资源, 为其创造优良的生存环境, 还应从多角度加强健康知识的宣传教育, 包括流行病学、社会学、心理学、伦理学、行为学等。MSM人群是以性行为方式传播艾滋病的高危人群, 在社会歧视、人群流动频繁等多种因素的作用下, HIV感染率呈上升趋势。由于MSM特殊的文化背景、行为方式和生活状态使各部门开展艾滋病防治工作面临诸多困难, 加强男男性行为人群的艾滋病防控工作任重道远。

[1] CDC.Pneumocyst is Pneumonia-Los.Angles[J].MMWR,1981, 30:250.

[2] 吴绍文,张北川.男男性接触者与艾滋病[J].中华实验和临床病毒学志,2004,18(4):388-391.

[3] 中华人民共和国卫生部联合国艾滋病规划署.2011 年中国艾滋病疫情估计[R].2011:5.

[4] 张北川.男同性性接触者艾滋病流行[J].中国性病艾滋病防治,2000,6(2):126-127.

[5] BARAL S,SIFAKIS F,CLEGHORN F,et al.Elevated risk for HIV infection among men who have sex with men in low and middle income countries 2000-2006:A systematic review[J].PLOS Medicine,2007,(4):339.

[6] HE Q,WANG Y,LIN P,et al.High prevalence of risk behavior concurrent with links to other high risk populations:a potentially explosive HIV epidemic among men who have sex with men in Guang zhou,China[J].Sex Transom Infect,2009, 85(5):383-390.

[7] BAUTISTA CT,SAN CHEZ JL,MONTANO SM,et al.Seroprevalence of and risk factors for HIV-1 infection among South American men who have sex with men[J].Sex Transm Infect, 2004,80(6):498-504.

[8] MACKELLAR DA,VALLEROY LA,BEHEL S,et al. Unintentional HIV exposures from young men w ho have sex with men who disclose being HIV-negative[J].AIDS,2006,20(12):1637 -1644.

[9] CHOI H,LIU H,GUO YQ,et al.Emerging HIV-1 epidemic in China in men who have sex with men[J].Lancet,2003,361,2125 -2126.

[10] 李东亮,李新旭,阮玉华,等.男男性接触者商业性性行为特征的调查研究[J].中国自然医学杂志,2006,8(3):165-168.

[11] CHOI K H,HUDES E S,STEWARD W T.Social discrimination, concurrent sexual partnerships, and HIV risk among men who have sex with men in Shanghai,China[J].AIDSBehav,2008,12(4):71-77.

[12] 张北川,李秀芳,史同新,等.中国大陆男男性接触者艾滋病性病高危行为情况调查[J].中华流行病学杂志,2001,22(5): 334-361.

[13] 米国栋,吴尊友.男性商业性性工作者与艾滋病[J].中国艾滋病性病,2003,9(4):252-253.

[14] 史同新,张北川,李秀芳,等.婚姻状况对男男性行为者的艾滋病高危性行为影响研究[J].中国艾滋病性病,2008,14(5): 475-478.

[15] ZHANG B,LIUD,LI X,et al.Asurvey of men who have sex with men: mainland China[J].Am J Public Health,2000,90(12): 1949-1950.

[16] 冯济富,林海江,章亚夫,等.台州市男男性行为者艾滋病相关知识、行为和感染率调查[J].上海预防医学杂志,2008，20(11):531-541.

[17] 孙智霞,林素芳,温明权,等.男男性接触人群性病艾滋病相关现状调查[J].现代预防医学,2007,34(21):4130-4132.

[18] 王 梅,吴炽煦.武汉市青少年MSM人群艾滋病认知现状及健康干预效果评价[J].公共卫生与预防医学,2009,20(2):43-46.

[19] U NAIDS.艾滋病、法律和人权立法者手册.日内瓦,瑞士,1999.

[20] DOWSHEN N,BINNS HJ,GAROFALO R. Experiences of HIV related stigma among young men who have sex with men[J].AIDS Patient Care STDS,2009,23(5):371-376.

[21] WILSON P A,YOSHIKAWA H. Experiences of and responses to social discrimination among Asian and Pacific Islander gay men: their relationship to HIV risk[J].AIDS Educ Prev,2004,16(1):68-83.

[22] 刑建民，武 锋，郑 军，等．不同活动场所男男性接触人群艾滋病高危行为比较研究[J]中国艾滋病性病,2007,13(4): 347-349.

[23] 张北川,李秀芳,胡铁中,等.《朋友通信》—对男男性接触者的艾滋病干预项目[J].中国健康教育,2001,17(4):206-210.

[24] 王全意,GE L,ROSS MW.男男性接触者的危险性行为：一项通过互联网的调查[J].中国艾滋病性病,2004,10(5):335-337．

[25] KALICHMAN SC, EATON L, WHITE D,et al. Beliefs about treatments for HIV/AIDs and Sexual risk behaviors among men who have sex with men,1997-2006[J].Journal of Behavioral Medecine,2007,(30):497-503.

[26] NOAR SM,BLACK HG,PIERCE LB. Efficacy of computer technology based HIV prevention interventions: A meta-analysis[J].AIDS,2009,(23):107-115.

[27] ROWNIAK S.Safe fatigue treatment optimism and serosorting: New challenges to HIV prevention among men who have sex with men[J].J Assoc Nurses AIDS Care,2009,20(1): 31-38.

[28] MCDAID LM.HART GJ.Sexual risk behavior for transmission of HIV in men who have sex with men: Recent findings and potential interventions[J].Curr Opin HIV AIDS,2010,5 311-315.

[29] 张洪波,吴尊友,徐 杰,等.中国既往男男性行为人群干预模式[J].中国艾滋病性病,2009,15(1):29-32.

[30] 修翠珍,刘明华,李秀芳,等.男男性行为人群的艾滋病知识行为干预与感染状况研究[J].预防医学论坛,2009,15(2): 97-103.

[31] JOHNSON WD,HOLTGRAV DR,McClellan WM,et al.HIV interventio research for men who have sex with men:a 7 yea update[J].AIDS Educ Prev,2005,17(6):568-589.

[32] 高永军.男男性接触者人群预防艾滋病的健康教育和行为干预[J].职业与健康,2009,25(3):314-315.

[33] JONES KT,GRAY P,WHITESIDE YO, et al. Evaluation of a HIV prevention intervention adapted for Black men wh have sex with men[J]. Am J Public Health,2008,98(6): 1043-1050.

[34] 王 毅,张红波,徐 杰,等.MSM艾滋病性病防治知识同伴干预效果评价[J].中国公共卫生,2009,25(5):631-633.

[35] 李 芳,耿文奎,刘金纪,等.“家庭式同伴教育”干预模式对男男性接触者行为干预效果研究[J].Internal Medicine o China,2012,7(5):518-520.

[36] 赵 敏,普 鑫,唐婷婷,等.男性性病患者HIV感染风险意识及相关知识调查[J].中国公共卫生,2008,24(1):12-13.

[37] 李建卓,康殿民.艾滋病行为干预模式研究[J].预防医学论坛,2009,15(10):989-993.

[38] 曾 刚,萧 燕,徐 鹏,等.中国18城市男男性接触者艾滋病社区干预效果评价[J].中国预防医学杂志,2009,43(11): 977-979.

[39] 修翠珍,刘明华,李秀芳,等.男男性行为人群的艾滋病知识行为干预与感染状况研究[J].预防医学论坛,2009,15(2): 97-103.

[40] 王 毅,张洪波,李志军,等.MSM人群艾滋病性病防治行为干预效果评价[J].实用预防医学,2009,16(3):654-657.

[41] LIU J X, CHOI K. Experiences of social discriminatio among men who have sex with men in Shanghai,China[J] AIDS Behav,2006,10(4):25-33.

[42] 王 唐.中国男性行为人群中艾滋感染者已超过4.7万[EB/OL].(2007-11-21)[2010-01-05].http://health.cnwest .com/content/2007/11/21/content_1076258.htm.

[43] AGGLETON P,WEEKS J,TAYLOR LAYHPUM A.Voluntary secto responses to HIV and AIDS: a framework for analysis,I Aggleton P,Davis P,Harts G eds,AIDS:Facing the secon decade[M].London:Falmer Press,1993.

[44] 江 华,王晓东,杨 斗,等.增权取向的同志社区艾滋病综合干预[J].中国艾滋病性病,2005,11(5):381-383.

（本文编辑：邹 钰）

Research summary on intervention measures of high risk behaviors among MSM

WANG Jing-ying, LIAO Bin, LI Yi, LIANG Jun
( Kunming Center for Disease Control and Prevention, Kunming Yunnan 650228,China)

Men who have sexwith men (MSM) have gradually become the bridge population of spreading HIV/AIDS. It summarizes the factors of spreading HIV/AIDS in MSM. It reviews the behavior characteristics, knowledge and behavior status, social impact and internet communication of MSM. It puts forward comprehensive measures to strengthen HIV/AIDS knowledge education and sexual behaviour intervention. It is significant for HIV prevention and control.

MSM, AIDS, epidemic reason, intervention

R512.91

：A

1003-2800（2015）04-0214-04

2014-11-06

王晶莹（1985-），女，云南大理人，在读硕士研究生，医师，主要从事艾滋病预防与控制工作。