国内外农村医疗卫生人才培养概况与分析

王文广，杨娜妩，罗志勇，瞿 艳，周文刚

（1.昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032；2.昆明医科大学公共卫生学院，云南 昆明 650500）

● 卫生资源 ●

国内外农村医疗卫生人才培养概况与分析

王文广1，杨娜妩1，罗志勇1，瞿 艳2，周文刚2

（1.昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032；2.昆明医科大学公共卫生学院，云南 昆明 650500）

对国内外农村基层医疗卫生建设取得良好效果的做法进行回顾，分析中外农村医疗卫生人才培养方法，为我国农村医疗卫生人才培养提供建议和参考。各国的培养措施都与卫生区域规划相关，可以借鉴他国经验，但不能完全照搬使用。农村应制定适合我国国情的全科医生培养计划，进一步完善培养体系。

农村；医疗卫生；人才培养

农村医疗卫生人才是我国卫生人力资源的重要组成部分，加强农村基层医疗卫生服务队伍建设，提高农村医疗人才整体素质，壮大农村医疗人才规模，是健全我国农村基层卫生服务体系、提高农村医疗卫生服务水平的基础工程，是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径，是缓解“低收入者看不起病、基层卫生机构看不好病”现象的基础环节，关系群众切身利益。

本文在文献分析基础上，就国外典型的针对农村卫生人力培养采取的有效措施进行介绍和分析，并从中借鉴、吸收为我所用的先进经验。

1 国外实施的措施

1.1 美国乡村医生系列措施

为解决农村地区医生短缺的问题，美国有些地区在州政府的支持下，采取了以大学为依托的乡村医生培养计划。

医生短缺地区计划(Physician Shortage Area Program,PSAP)，由杰斐逊大学医学院1974年为缓解宾夕法尼亚州农村医生缺少状况而采取的措施[1]。从报考学生中挑选来自农村且愿意到乡村地区工作的学生作为培养对象，在校期间，针对这些学生配有专门的农村医学教师。在大学第三、四年到乡村地区进行家庭医学实习和家庭医学门诊高级实习，提前了解将来的初级保健工作模式，并享受政府给予的小额补助[2]。

乡村医学教育计划（Rural Medical Educatio Program,RMEP），以伊利诺斯大学医学院为依托，州专门委员会从报考医学院学员中挑选有乡村生活背景的申请人作为候选对象[3]。该计划学生除完成医学生所有必修课外，高年级学生还必修高级乡村医学课程。该课程是由学校医学教育者、社区公共卫生教育者针对居民的常见病、多发病的处理、健康教育与促进、健康咨询与转诊而设置的。学校开展乡村社区考察和专题会议，为学生提供直接参与社区医疗门诊的机会。学生可以根据自己的实际情况挑选实习基地，进行约16周的乡村社区实习。实习基地指定一名通过大学师资认证的初级保健医生作为学生的导师。

乡村医师协助计划（Rural Physician AssociateProgram,PPAP）是明尼苏达大学德鲁斯医学院面向三年级医学生招收40人进行为期9个月（36周）的以社区为基础的连续性临床实习的项目[4]。PPAP学生在农村社区以家庭医生课程为主，并有奖学金予以补贴。

PSAP 数据显示，在农村从事家庭医生的PSAP毕业生自首次行医11～16年后仍有79%的会继续在农村工作[5]。RMED计划共录取了216名学生，截至2008年共有159名学生毕业，其中有76%的成为初级卫生保健住院医师，已工作的103人中，64.4%的在小城镇或农村社区从事初级卫生保健工作[6]。2005年数据，明尼苏达大学乡村医师协助计划所培训的843名RPAP学生中，有78%的成为初级卫生保健医生，76%已参加或正在接受住院医师培训，521名（62%）RPAP学生在明尼苏达州或其他地区的农村社区执医。正在参加住院医师培训的135人中有103人是属于初级卫生保健项目的，约占总数的76%。虽然医学教育中的初级卫生保健处于下降趋势，但是PPAP一直保持80%的稳定水平[7]。

1.2 日本自治医科大学

为培养适应农村和偏僻地区/孤岛工作需求的医生，1972年日本成立了“自治医科大学”（Jichi Medical University，JMU）。JMU是唯一针对农村地区培养医学生的学校，主要任务是培养农村医生和在全国范围内均匀分配已培养的农村医生。每年从全国各府在考生中选择2～3名毕业后愿意回乡村行医的学生到自治医科大学进行培养，招生100名左右，学制6年[8]。在入学之前需要和学生所在府相关管理部门和自治医科大学签订合同，在校期间的学费由各地财政承担[9]。学生毕业后必须先到自己所在府的综合医院培训2年，完成轮岗培训后再到农村地区公共医疗机构服务7年，工作地点由当地主管机构根据人口多寡和供需平衡统一分配。合同履行完毕后JMU毕业生可以自由选择是继续留在乡村地区还是回城市工作。

截至2006年自治医科大学共培养了2962名农村医生，其中97%完成了他们之前的合同义务[10]。JMU毕业生仅占日本医生总数的0.7%，但是在人口稀少地区、偏远地区、山区及医疗服务水平低下地区JMU所占比例分别为4.2%、1.5%、1.8%和3.0%。合同期内，JMU学生到这些地区工作的比例是非JUM学生的2.7倍，合同履行完毕后的比例是非JMU学生的2倍。井上一夫所做一项关于乡村医生培养医学院校评价的调查中发现，仅有2%的JMU毕业生没有履行当初的协议。在专业选择上JMU学生选择初级保健的比例达67.7%，非JMU的学生的比例为52.4%[11]。

1.3 泰国“农村医生扩增计划”

泰国北部和东北部农村地区医生短缺最为严重，为了向这些地区输送更多的医生，缓解这一状况，1995年泰国公共卫生部实施了“农村医生扩增计划（Collective Program to Increase Production of Rural Doctors，CPIRD)”和“一个地区，一位医生（One District One Doctor，ODOD）”项目。

农村医生扩增计划，按照“农村招生，社区培训，家乡安置”的原则，泰国公共卫生部每年要专门为农村地区培养300名医生，通过降低分数[12]录取来自农村学生进行培养。所录取的学生必须与当地医疗机构签订合同，毕业后一定要到基层公立医疗机构工作3年[13]，否则将受到1.3万美元违约罚金。CPIRD学生学制6年，第一年主要是基础科学课程，第二、三年是医学预科相关课程，最后三年主要是在公共卫生部附属教学医院学习临床课程和住院轮岗实习，在校期间享受政府高额补贴。为支持该计划，泰国公共卫生部在全国各地建立了培训学员的地方诊所和教学医院网络[12]。为帮助这些将来的农村医疗卫生人才熟悉工作环境，学校安排CPIRD学生到他们毕业后工作之处进行实习。与此同时，为了进一步加强医学院校对农村学生的招收，泰国内阁通过了“一区一医生”项目。ODOD毕业生要到自己家乡工作12年，否则将是高达6.5万美元的违约处罚[14]。

泰国乡村医生扩增计划，到2006年共招2982人，完成第一阶段目标的99.4%。2000-2005年培养的815人中有613人在农村社区工作，占75%，有152人在完成强制服务3年的基础上继续留守农村社区，有50人未履行当初入学时的服务乡村要求，占6%，远小于全国违约平均数的50%。在2000-2006年毕业1096名学生中，仅有44人退学[15]。CPIRD项目使农村医生的比例从1994年的23%增长到2001年的31.5%[16]。大多数CPIRD毕业生在强制地区服务期满后不会继续在农村地区工作，约有四分之三的选择离开地区医院，去从事专科培训[17]。80%的ODOD的医生在完成规定的12年强制医疗卫生服务后还继续留在农村地区提供医疗服务[18]。

2 国外措施存在的不足之处

由上数据可见，通过对农村地区培养专门的医疗卫生人才，在一定程度上缓解了农村地区医疗人力不足的现状，并对这些地区的医疗卫生改善发挥了重要作用。但是，在这些实施的措施中也存在不同的问题。

首先，美国、日本和泰国的这几种农村医生培养模式中都是鲜有提及培养过程中的管理问题，通常只是在招生时有严格的要求（农村背景、有意到基层工作等基本条件），仅有针对未履行义务的处罚管理，在教育过程中的进出机制并不清晰，相对缺少“进”与 “出”的管理办法。不排除有普通医学生想转入农村医生教育项目的现象，转入该项目有怎么样的特殊要求以及什么时段可以转入等尚未有针对性的措施。对于已经是农村医生教育项目的医学生在学习中出现成绩不合格、动摇到农村服务意志等现象，是不是有相应的劝退机制，来保证所毕业的医学生都按全科医生的要求达标的农村医生。

其次，农村医生教育项目培养过程中激励机制和鼓励办法相对缺失。针对农村培养医生的计划成员毕业后基本是到农村或偏远地区工作，就业方向都是固定的，他们对学业要求是否会放松懈怠？能否像普通医学生一样扎实打好基础，以满足今后工作需求？

再次，乡村医生培养计划的学生毕业后就到基层工作，毕业后的继续教育是医学教育的重要组成部分，工作期间能否提供满足这些农村医生进修或者继续攻读学位的要求？延长已经在农村“下得去”工作的医学生继续服务基层农村的思考也是不可忽略的一个问题。

3 我国农村订单定向医学生免费培养计划

2010年4月国务院出台《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，针对我国基层医疗卫生队伍存在的数量不足、素质不高、人员不稳、制度政策缺位等现象提出了加强培养-鼓励引导-制度机制约束的对策。其中包括农村订单定向免费培养、乡镇卫生院招聘执业医师、全科医生转岗培训及特设等重点项目。

同年6月国务院印发《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》。《意见》指出：在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。免费医学生分5年制本科和3年制专科两种，以5年制本科为主，3年制专科主要面向乡镇卫生院以下的医疗卫生岗位。免费医学生主要招收农村生源，在获取入学通知书前，须与培养学校和当地县级卫生行政部门签署定向就业协议，承诺毕业后到有关基层医疗卫生机构服务6年，在学期间享受“两免一补”，即免除学费、住宿费，有一定生活补助，其户籍仍保留在原户籍所在地。

我国“农村订单定向医学生免费培养”是从2010年开始招生，首届订单医学生尚在学校高年级学习之中，有不少地方医学院校根据培养需求，开始安排订单医学生进入实习阶段的学习。广西医科大学着重加强动手能力实践，采取的是3.5+1.5的模式，即前3年半为理论学习，后1年半为实习期[19]。赣南医学院突出定向医学生对农村常见病、多发病基本诊疗技能的培养，强化实践教学环节，实习期1年半中有50周为临床医学专业实习，20周预防医学及社区卫生服务实习，以保证定向医学生毕业后能够向农村及社区提供六位一体的基层医疗卫生服务，基本满足“小病在基层”的卫生人力资源要求[20]。辽宁医学院对农村订单医学的培养采取“3+2”教学模式，即采取3年的理论课学习加2年的临床见习和实习方式，把订单医学生的实习、实训增加到88周，突出农村订单医学生实践教学的比重与重要性，以达到最初培养“实用型”医学人才的目的，毕业后就是能投入使用的全科医生[21]。

我国农村订单定向医学生培养计划基本是地方医学院校响应政府号召而采取的“被动型”行为，并没有前期培养方式的探索和经验积累，而且各地院校的培养模式和量化标准也是参差不齐。因此，在今后的培养中需要在培养的过程中不断发现问题，总结教训，完善订单定向医学生培养的系统工程。

4 我国订单定向医学生教育今后的改进方向

与国外相比，我国农村订单定向医学生免费培养工作尚处于起步阶段，有必要借鉴国外的成功经验，补充完善计划实施的不足，确保实现农村医学生是“学得实下得去、用得上、干得好、留得住”的合格的全科医生

（1）按照全科医生的标准培养农村订单定向医学生打破原有的医学分科意识，增加预防保健、康复护理、健康促进和计划生育方面的知识，着重培养订单医学生对临床常见症状与疾病的诊断能力，了解治疗这些疾病的相关药物，打造能在农村基层卫生机构为居民提供综合型卫生服务的医生。

（2）完善订单医学生的临床实践实习体系，构建综合性立体实践教学体系。订单医学生不仅要在综合性三甲医院进行专科轮转实习，还要有县级医院、城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院的实习经历，提前让这些将来的农村医生熟悉工作环境和工作流程，以尽快进入角色。在实训基地选择方面，建议实习社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院的选点由培养学校和地方主管部门联合确定，不仅要保证实习医生有相应的学习条件，还要有足够的病例以便让学生参与进来。此外，要适当延长实习时间，安排有全科医生资质的医生专门带教，充分培养其临床思维能力和动手能力。

（3）制定合理激励机制和鼓励办法，加强在校医学生医学人文教育和职业认同教育，树立大医学卫生观念对在校期间成绩突出的、综合素质高的订单医学生给予表彰和奖励，发挥榜样的作用。对成绩不合格的要采取劝退政策。对履行完规定服务期限且继续在基层工作的给予政策补贴。

（4）由于受医学教育实践性强的学科特点和我国现行医学教育模式的限制，在全科卓越医生的培养方面还存在一些弊病。按照全科医学方向培养的临床医学生在毕业时未必能够达到合格的全科医生的标准，可以试行全科医生的“5+X”规范化培训，以进一步加强订单定向医学生在实际工作中的实用性。即全科医学方向医学生毕业后要参加一定年限的规范化培训，方能正式走进工作岗位。加强重视农村全科医生毕业后的继续教育，建立医院网络交流学习平台，采取综合医院对基层卫生院实行对口帮扶策略，使基层医生有机会到综合医院进修原培养学校应提供订单医学生攻读学位的机会，帮助他们合理规划职业人生。

针对基层卫生服务机构实施的农村订单定向医学生免费培养计划是一项艰巨的系统性的任务，涉及教育、卫生、人社、财政、民政等多部门的协同合作，其发展道路注定不是一帆风顺的，更多的是需要政府引导和社会多方面的支持。

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（本文编辑：邹 钰）

The situation and analysis on rural health personnel training in domestic and overseas

WANG Wen-guang1, YANG Na-wu1, LUO Zhi-yong1, QU Yan2, ZHOU Wen-gang2
(1.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650032, China 2.Public Health School of Kunming Medical University ,Kunming, Yunnan 650032, China)

Reviews the achieved effects and methods of rural grass-root medical health establishment in domestic and overseas. Analyzes the training program of rural health personnel training in domestic and overseas, so as to provide the suggestion and reference for rural medical and health personnel training in our country. The training program relates with regional health planning. So we can take example by other countries and can not copy to use completely. We need to formulate general practitioner training planning which fit our national conditions, and perfect training system further.

rural, medical treatment and public health, personnel training

R192

：A

：1003-2800（2015）04-0201-04

2014-11-07

昆明医科大学研究生创新基金项目（2014J15）

王文广（1987-），男，山东枣庄人，在读硕士研究生，主要从事全科医学教育方面的研究。

罗志勇（1962-），男，云南昆明人，教授，主要从事医院临床教学管理工作。