心脏瓣膜置换术后的护理进展

林宏彩

(广西钦州市第一人民医院胸心外科，钦州市 535000)

心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病变所导致心功能不全的一项有效治疗方案，但是由于该手术危险性较大，术后患者机体恢复慢，且机械瓣膜置换术后需要终身服药［1］。现今心脏瓣膜置换术在临床应用中日趋完善，做好术后护理可以大幅度提高手术治疗的成功率，降低死亡率，从而促进患者身体早日康复。现将近年来心脏瓣膜置换术后的相关护理措施进行综合分析并综述如下。

1 术后呼吸系统的观察和护理

1.1 合理使用呼吸机 心脏瓣膜置换术后，护理人员需要及时给予患者呼吸机以辅助呼吸，以期减少自主呼吸的耗氧量，利于保护心肌，改善缺氧状态。在呼吸机使用期间，责任护士需要密切观测患者的呼吸、口唇及血氧等变化情况，通过实验室分析血气指标，以检测呼吸机是否科学有效地运行，同时及时全面地掌握术后有无缺氧及体内酸碱度失衡等情况。

1.2 呼吸道护理 术后护理人员需要及时清除患者的呼吸道内分泌物，保持呼吸道顺畅，同时给予低流量吸氧，变换体位，定时雾化吸入，协助拍背排痰等(2～3次/d)，对于体质虚弱患者要选择鼻导管进行吸痰。

1.3 严格掌握拔除气管插管的指征 尽早拔除气管插管可以改善患者心功能相关指标，以减轻机体痛苦，同时可降低呼吸系统并发症发生率。由此可见，术后机械通气停机时间是术后呼吸道处理过程中的一个重要环节，可按照以下三项原则实施:①保持循环功能的稳定;②保证术后患者机体代谢系统不出现严重紊乱现象;③需进行机械通气的病理情况均已基本恢复且保持在稳定状态下，应尽早脱离呼吸机，避免出现过度依赖呼吸机现象［2］。

1.4 监测动脉血氧分压 心脏瓣膜置换术后患者动脉血氧分压高低与室性心律失常相关，因此保持患者呼吸道顺畅很有必要。术后采用呼吸机辅助患者需要定期检查血气相关指标情况，并根据血气指标分析结果，合理调节呼吸机各项操作参数［3］。

2 术后循环系统的观察和护理

2.1 心律的观察及护理 由于心脏瓣膜病患者术前心功能较差，手术治疗过程中的创伤以及术后护理不当等多种因素很容易导致患者术后发生心律失常［4］。因此心脏瓣膜置换术后护理人员需要密切关注患者心律变化，可选择多功能监护仪进行心律监测，观测患者心电图变化情况，及时将发生的异常情况报告医生，从而便于临床主治医师给予科学的处理措施，以保证术后患者生命迹象的稳定性，避免因术后心律失常而引发死亡事件的发生。

2.2 术后呼吸功能的支持 机械通气是心脏瓣膜置换手术后支持患者心肺功能的重要手段，有利于等待麻醉苏醒，积极改善术后心肺功能做功情况，从而降低机体耗氧量，减轻心脏做功，以达到快速促进患者心功能顺利康复的理想治疗目标。经相关临床试验结果表明，术后4～6 h是理想的呼吸机支持时期，对于心功能不佳或是伴有严重并发症的患者，应适当延长呼吸机支持通气时间。定时随机抽查患者的动脉血气分析，根据其血气分析结果科学地调整呼吸机各项参数［5］。在心脏瓣膜置换手术术后护理不断发展和改进的条件下，早期拔除气管插管已成为可行治疗方案，由于尽早拔除气管插管有利于改善患者心脏功能，减轻其机体痛苦，而且可降低呼吸系统相关并发症发生率，易于术后管理工作的开展;同时还可以减少升压药、利尿剂等药物服用剂量。

2.3 术后尽早给予科学用药 术后尽早科学适量地给予患者服用镇静、镇痛药物，使患者尽可能保持安静状态。这一举措不仅可以降低患者耗氧量，而且能够使其心肺功能得以更快更好的康复。

2.4 维持血容量 相关临床实验结果表明，术后1～2 h很容易发生心率加快，平均会增加至30～60次/min，考虑与短时间内患者血压较低、循环血量不足、低体温等因素相关。因此在心脏瓣膜置换手术完成后根据患者中心静脉压、左房压以及渗血量等指标水平，及时补充适量血容量，以维持中心静脉压处于5～12 mmHg范围尤为重要［6］。

2.5 引流管的护理 心脏瓣膜置换术后常规放置胸骨后和心包各1根引流管，密切监测引流液体的颜色、性质、量等，特别是在手术后几小时，每30 min捏挤1次引流管。当引流管中出现血条或血块时，需要更加严密观察、仔细挤捏，从而防止因血块堵塞引流管而导致心包填塞［7］。

2.6 术后并发症的防控 心脏瓣膜置换术后患者极容易发生多种并发症，若未给予及时恰当处理，不仅会降低手术疗效，且会增加患者术后机体康复的风险。因此对术后并发症的防控尤为重要，术后主要并发症及防控措施具体如下:①低心排综合征不仅是术后患者重要并发症之一，而且也是导致其死亡的独立性危险因素。这是由于术前患者心功能较差、心肌收缩无力、血容量不足、外周阻力增强等多种因素引起的。对此术后护理人员应根据患者中心静脉压、左房压以及渗血量等补充血容量，合理使用血管活性药物，控制液体入量，保持中心静脉压在5～12 cmH2O范围内，这一措施可以快速稳定患者血压水平［8，9］。②低钾血症是因钾离子的摄入不足或是排出过度而导致消化道系统异常，增加患者心肌异常、潜伏节律点自律性，导致心律失常。因此，在护理过程中应注意术后2～6 h或1 d需抽血送检，维持血钾浓度在4～4.5 mmol/L范围内，在静脉补钾时需要注意合理控制滴速。③出血是由术中止血不够彻底等因素引起，因此患者应服用适量止血药物或输入新鲜血液以保持机体内循环稳定。对于2～3 h内出血不曾减少的患者，应行开胸止血。④心包填塞是因术后心包引流量多、引流不畅导致，因此在患者使用止血药物后，应频繁挤压引流管以保持引流管通畅，对于引流不通畅或骤然减少、颈静脉怒张、心率加快、尿量减少、心音遥远等应立即行床边胸片或B超检查，为患者心包填塞的诊断提供科学参考依据［10］。

3 体温检测及肾功能维护

心脏瓣膜置换术后，患者体温偏高或偏低均会影响其循环、呼吸以及代谢功能，因此术后护理人员需要密切观测患者体温变化，术后24 h内持续监测肛温，之后定期监测其腋温［11］。心脏手术术后6～8 h患者很容易发生体温反跳，而心脏手术需在常温或者浅低温条件下进行，手术中采用温血或者浅温血灌注，机体和心脏温差较小。加之因机体对常温、浅低温应激反应较小，所以术后患者发生高热现象明显减少［12，13］。护理人员需要随时调节影响患者体温变化的影响因素，如保持室内温度在24℃～26℃，在开展各项治疗时注意保暖，必要时给予各种降温措施，以保证患者体温处于正常稳定状态。

术后患者机体容易发生脱水、电解质紊乱现象，尿量可以作为衡量心肾功能、组织灌注和体液平衡的一项重要指标，因此术后1 d准确记录患者尿量尤为重要。心脏瓣膜置换术后6 h内是患者高排尿时期，尿量可达到3～5 mL/kg－1·min－1，循环稳定后尿量会逐渐减少，按要求尿量需维持在1～1.5 mL/kg－1·min－1［14］。同时需要严密观察尿液颜色，心脏手术冠状静脉窦回流较多，通过吸引器吸回到体外循环机器中，由于吸引器在吸引过程所产生的剪切应力会损坏血红细胞，易出现血红蛋白尿比例增高［15，16］。若血红蛋白尿时间长、尿色较深，可酌情给予适量碱性药物碱化尿液，并采用利尿剂以发挥冲洗作用，从而防止血红蛋白尿沉积，堵塞肾小管，损伤肾功能。

4 抗感染与抗凝治疗的护理

感染作为术后严重的并发症，具有较高的死亡率，因此整个护理过程护士需严格执行无菌操作，限制ICU进出人数，保持室内空气流通，实施消毒隔离制度。术后患者早期可能会出现体温升高、畏寒，严重会发生全身感染［17，18］。对此护士应做好高热护理，在抗生素使用前抽血送检，给予足够的营养物质摄入。同时，由于人造瓣膜表面没有覆盖内皮细胞，置入后极易造成凝血激活形成血栓，进而影响瓣膜置入效果，甚至造成猝死等，严重影响患者生命质量。因此对心脏瓣膜置换术者的心功能的恢复护理十分重要，对置入生物瓣者通常需3个月抗凝，存在心房纤颤者6个月抗凝，对机械瓣置入患者需要进行终身抗凝处理。

临床上开展抗凝治疗的最佳时机多倾向于心包、纵隔引流量显著减少或在拔除引流管之后，通常在术后2～3 d可口服华法林，初始剂量为2.5～5.0 mg，之后根据患者凝血酶原时间(PT)以及国际标准化比值(INR)合理地调整华法林服用剂量［19，20］。关键是要重视患者的终生抗凝的相关治疗护理，并需要配合心理与相关健康指导护理，提高患者对于抗凝治疗的信心及依从性，从而提升临床疗效［21］。待患者术后48～72 h，观察其胸腔和纵隔引流管中没有血性渗液即可拔除引流管，观察2 h无渗血时将遵循医嘱按时按量服用抗凝药物，保持凝血时间在18～22 s，活动度约35%，尽可能达到维持不会形成血栓且不会因抗凝治疗而引发患者出血［22］。牙龈出血、鼻出血、月经量增多等是抗凝治疗后常见出血现象，因此护士要熟悉抗凝治疗后出血的临床特异性表现，并采取各种预防措施，如使用软毛牙刷防止牙龈出血，嘱咐患者不要挖鼻孔，鼻黏膜干燥时可涂抹适量蜡油等。

综上所述，心脏瓣膜置换术能够有效地改善患者心功能、提高生活质量，但是由于手术经过体外循环，创伤性较大且患者术前营养较差，心功能差，因此需要医护人员不断学习和掌握多种临床检测器械的使用技术，并对患者病情进行严密监测及精心护理，从而利于术后患者早日康复，对改善预后也具有实际应用意义。

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