张涤教授辨治手足口病验案选释

张南，张涤*（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007；2.张涤中医儿科临床研究所，湖南长沙410007）

·临床研究·

张涤教授辨治手足口病验案选释

张南1，2，张涤1，2*
（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007；2.张涤中医儿科临床研究所，湖南长沙410007）

手足口病；湿温袭表；风热夹湿；湿温浸淫；张涤

〔Keywords〕hand-foot-mouth disease；damp-heat attacking superficies；dampness accumulation with wind-heat；dwell in damp-heat；Zhang Di

张涤系湖南中医药大学第一附属医院儿科主任医师，教授，硕士研究生导师，名中医，享受国务院政府特殊津贴专家，2009年被评为全国医药卫生系统先进个人。张涤教授从事中医儿科临床工作十余年，精通中医古典医籍，具有较高的专业理论水平，临床中注重发挥中医辨证与辨病结合的诊疗特色，辨证施治，病证结合，内外兼治，遣方用药精谨，在治疗小儿呼吸系统、消化系统疾病等方面逐渐形成了自己的特色和优势。

手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型，肠道病毒71型多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以＜5岁年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。张涤教授临床中接诊手足口病患儿数量众多，擅长使用价廉高效的中医方药治疗，疗效显著，笔者有幸随师临证，选录验案3则，以飨同道。

1　湿温袭表，热重于湿案

廖某，男，5岁。初诊：2014年11月7日。主诉：发热1 d，伴手、足部疱疹。病史：患儿1 d前出现发热，T 40℃（肛温），手、足部少许疱疹，自予藿香正气水滴脐。现发热T 39℃（肛温），自服泰诺林，恶寒，偶咳，流清涕，呕吐胃内容物1次，腹痛，手足部少许疱疹，纳减，寐安，大便干，日1行。查体：精神尚可，咽红，口腔内少许疱疹，心肺听诊未闻及异常，双手掌及足部散在少许疱疹，舌红，苔薄黄，脉浮数。诊断：手足口病。辨证：湿温袭表，热重于湿证。治法：辛凉解表，清热解毒。方拟：葛根银翘散合白虎汤加减。处方：葛根10 g，荆芥5 g，芦根10 g，连翘5 g，桔梗5 g，牛蒡子5 g，淡竹叶10 g，紫花地丁5 g，蒲公英5 g，生石膏20 g，知母5 g，板蓝根10 g，地骨皮5 g，玄参10 g，甘草2 g。5剂。煎服法：水煎服（不宜久煎），日1剂，早晚温服。医嘱：若患儿高热不退，可每4～6 h服药1次；解热之剂，烧退更方，不必尽剂。二诊：2014年11月11日。服上方第3日热退，手足部及口腔内疱疹基本消退，偶有干咳，无发热，无喘息，纳眠正常，二便调。查体：精神可，咽红，心肺未闻及异常，舌红，苔薄白，脉浮数。辨证：肺中郁热，湿毒未尽。治法：清泻肺热，化湿解毒。方拟：泻白散加减。处方：桑白皮5 g，地骨皮5 g，玄参10 g，牛蒡子5 g，桔梗5 g，葛根5 g，佩兰3 g，薏苡仁10 g，紫花地丁5 g，蒲公英5 g，淡竹叶5 g，生石膏10 g，甘草2 g。服5剂后痊愈。

按语：手足口病多为外感湿温疫毒所致，本病初期患儿因外邪袭表，正邪相争故见发热恶寒，考虑其精神及纳食尚可，此正气尚耐攻伐之象，宜先祛邪，给邪以出路。故首诊处以葛根银翘散合白虎汤加减。葛根银翘散谨遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训，且此方预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有清以去实之能。白虎汤为解热退烧的经典名方，解热作用迅速，就像秋季凉爽干燥的气息降临大地，一扫炎暑湿热之气。此外，考虑毒热搏结，热由毒生，毒解则热清，加用蒲公英、紫花地丁、板蓝根以清热解毒。清透退热、泻火退热、解毒退热，三管其下，故退热迅捷，服药3剂而热退。二诊时虑其肺中郁热，湿毒未尽，处以清泻肺热，化湿解毒，以清剿余邪。

2　风热夹湿，热毒炽盛案

刘某，男，3岁。初诊：2014年9月1日。主诉：发热2 d，皮疹1 d。病史：患儿于2 d前出现发热，体温最高至39.1℃，家长予布洛芬喂服后可使体温下降，但间隔约4、5 h后体温复升。第2天发现患儿口腔内、手、足及肛周散在少量红色小斑疹及小疱疹，无瘙痒，未予特殊处理。今日见手足疱疹增多，仍有反复发热，遂来就诊。现症：发热无汗（体温38.5℃），微恶风寒，皮肤疱疹，轻微瘙痒，口腔疼痛，拒绝进食，鼻塞流涕，不伴咳嗽，未见呕吐，大便偏干，难以排出。查体：精神一般，手足、手肘、双膝关节附近、肛门周围可见数个淡红色小疱疹，口腔内咽峡部可见多个疱疹、溃疡，咽红充血。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，舌红，苔薄黄腻，指纹紫滞见于风关。诊断：手足口病。辨证：风热夹湿，热毒炽盛。治法：疏风清热，化湿解毒。方拟：茵陈5 g，葛根10 g，生石膏20 g，知母3 g，玄参5 g，紫花地丁5 g，蒲公英5 g，淡竹叶5 g，芦根10 g，连翘5 g，荆芥5 g，甘草2 g。5剂，日1剂，早晚温服。二诊：2014年9月5日。患儿高热已退，偶有低热，体温不高于38.0℃，手足、肛周疱疹渐干愈合，双肘、膝关节处可见红色皮疹，吵闹烦躁，手足心热，纳食较少，大便二日未行，舌红少苔，指纹紫滞见于风关。辨证：肺胃阴虚，余热未清证。治法：清解余热，养阴除烦。方拟：百合10 g，玄参5 g，灯心草2 g，薏苡仁5 g，知母2 g，茯苓5 g，粉葛5 g，藿香2 g，生石膏10 g，木瓜3 g，甘草2 g。3剂，日1剂，早晚温服。服药3剂后，手足、肛周皮疹已基本消退，口腔疼痛消失，食欲好转，精神尚佳，无特殊不适。

按语：本案患儿外感风热与时疫邪毒，入里与内湿相搏，外发肌表而出疹。患儿发病时间短，反复高热，伴有鼻塞流涕等外感症状，舌红，苔薄黄腻，指纹紫滞见于风关，辨证为风热夹湿，热毒炽盛，治以疏风清热，化湿解毒。方中荆芥、葛根疏风解表，茵陈清解湿热，共为君药。芦根、石膏、知母清热养阴，紫花地丁、蒲公英、连翘清热解毒，玄参解毒利咽，共为臣药。甘草为佐使，助清热解毒，并调和诸药。复诊时高热已解，偶有低热，但热病已伤阴，呈现肺胃阴伤症，见吵闹烦躁，手足心热，大便干结二日未下，故予以清解余热，养阴除烦。

3　湿温浸淫，湿重于热证

邓某某，男，1岁8个月。初诊：2014年6月9日。主诉：发现手足心及臀部长有水疱3 d。病史：患儿家长代诉，前天下午无意中发现患儿手、足心及臀部长有疱疹，呈绿豆大小的水疱，周围绕以红晕，无抓痒，遂去社区门诊输液1 d，用药不详，情况未见好转。发现疱疹逐渐增多，遂来就诊。现患儿无发热，不咳嗽，纳差厌食，大小便正常。查体：精神可，未发热，见患儿手、足心及臀部长有绿豆大小的疱疹，疹色红润，疱液清亮，周围绕以红晕，躯干腹部未见皮疹，口腔内可见疱疹，舌红苔黄腻，指纹浮紫。诊断：手足口病。辨证：湿温浸淫，湿重于热证。治法：清热解毒，利湿化浊。方拟：葛根5 g，茵陈3 g，连翘3 g，芦根10 g，滑石粉10 g，紫花地丁3 g，蒲公英3 g，广藿香3 g，甘草3 g。5剂，水煎服，早晚温服。服完药后患儿家属特意来门诊相告，皮疹已消，食欲增加。

按语：患儿发病时值暑湿气候，外感时疫毒邪，治疗当以清热解毒，利湿化浊为原则。方用苦寒之茵陈清热利湿，滑石甘、淡、寒，清热祛湿利尿，二者相须为用加强清热祛湿之功，共为君药；葛根辛凉透疹，解肌退热，广藿香辛微温，解表化湿，共为臣药；“诸痛痒疮，皆属于心”，连翘苦寒归心经，长于清心火，解热毒，并能消痈散结，与紫花地丁、蒲公英等清热解毒之品同用，能加强清热解毒之功，亦为臣药；芦根清热利尿，使湿热从小便而解为佐助药；甘草清热解毒，调和诸药为使药。此方较寒凉，故药轻量少，中病即止，以免耗气伤阴，损坏脾胃，冰伏邪气。

4　小结

中医无“手足口病”病名，根据其临床表现及特征，归属中医学“湿温”、“瘟疫”范畴［1］。手足口病一年四季均可发生，但以夏、秋季节多见。为外感湿温疫毒与体内湿热之邪合而为病。《难经·五十八难》云：“温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其经之所在而取之。”湿温疫毒侵袭肺卫，出现发热、流涕、咳嗽、咽痛等症状；湿温内蕴，心胃火盛，上蒸于口舌，出现口舌生疮、长疱；脾主四肢，脾胃积热，湿毒蕴蒸，脾胃湿热熏蒸于四肢，循经而发为手、足、掌心及四肢、臀部疱疹。张师治疗手足口病，力主祛邪为先，给邪以出路。邪在肺卫，清透解表，方用葛根银翘散；邪在气分，泻火清热，方用白虎汤；湿温困脾，泻脾解毒，清热利湿，方用六一散或甘露消毒丹。其二、热毒搏结，因毒致热，毒清而热解。治疗中常贯穿使用连翘、蒲公英、紫花地丁、板蓝根等清热解毒之品。其三、宜分热重、湿重。热重者，清透退热、泻火退热、解毒退热，三管其下，方用葛根银翘散合白虎汤加清热解毒之品，且重用生石膏20 g，宜急速退热，阻其传变（高烧不退，容易引发患儿中枢神经系统、呼吸系统损害，出现手足口病重症，甚至导致死亡）；湿重者，利湿化湿为主，佐以清热解毒。其四、治病祛邪，中病即止。治疗手足口病之方药，寒凉为多，故应药轻量少，中病即止，以免耗气伤阴，损坏脾胃，冰伏邪气。

［1］国家中医药管理局.中医药治疗手足口病临床技术指南（2012年版）［J］.浙江中西医结合杂志，2012，22（9）：750.

（本文编辑贺慧娥）

Selected Interpretation of Proved Cases from Professor Zhang Di on Treating Hand-Foot-Mouth Disease

ZHAN Nan1，2，ZHANG Di1，2*
（1.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，China；2.Zhang Di TCM Pediatric Clinical Institute，Changsha，Hunan 410007，China）

R249.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2015.02.014.040.03

2014-12-10

张南，女，硕士，主要从事中医药防治儿科疾病研究。

*张涤，男，主任医师，E-mail：80801231@qq.com。