9例自发性食管破裂患者的护理

周勇清，何 玮，陈晓珍，陈桂芬

（丽水市人民医院 胸心外科，浙江 丽水 323000）

9例自发性食管破裂患者的护理

周勇清，何 玮，陈晓珍，陈桂芬

（丽水市人民医院 胸心外科，浙江 丽水 323000）

报道9例自发性食管破裂患者的护理经验。早期诊断及治疗，9例患者入院后8 h内确诊，确诊1.5 h内行食管破裂修补术。术后严密观察病情变化，加强呼吸道管理，妥善固定各引流管，加强胃肠减压管、经鼻空肠营养管、胸腔及纵膈引流管的护理；给予肠内外营养支持，满足患者营养需求。1例患者术后1个月左侧胸腔感染、左侧脓胸，予全麻下行左脓胸廓清术，放置带膜食管支架后，感染控制。8例患者手术后瘘口均愈合良好。经积极治疗及精心护理，9例患者均康复出院。患者术后开始经口进食时间 9～58 d，住院时间 15～65 d，平均住院时间 30 d。

自发性食管破裂；食管破裂修补术；护理

自发性食管破裂是一种少见而致命性强的急症，是指非外力作用下食管壁发生全层破裂，其发生率仅1/6 000，占所有食管穿孔15%，病死率高达20%～30%[1]。自发性食管破裂一般多发生在食管中下段，以胸痛、胸闷、呼吸困难等胸腹部急症为主要症状，胸段食管破裂穿孔后可形成纵隔、胸腔感染、食管气管瘘等，如不及时诊断和治疗，患者可出现全身脓毒血症或大出血致死亡[2]。我院胸心外科共收治自发性食管破裂患者9例，经积极治疗及精心护理，9例患者均康复出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年6月—2014年6月我院胸心外科共收治9例自发性食管破裂患者，男6例，女3例，年龄38～67岁，平均年龄51岁。1例患者精神发育迟滞伴有癫疒间病史，其余患者无精神异常。自发性食管破裂发病原因：因暴饮、暴食或大量饮酒后剧烈呕吐所致5例，贲门失迟缓症患者经胃镜多次扩张后致胸痛、胸闷1例，进食坚硬粗糙食物所致3例。确诊时间：本组病例自发病至确诊时间，最短为3 h，最长为4 d，其中24 h内确诊者7例。9例患者均在入院8 h内确诊。临床表现：剧烈呕吐后突感胸骨后疼痛、呼吸困难7例，进食困难、胸闷气促1例，伴有发热2例，颈部及胸部皮下气肿1例，入院即伴有胸腔感染5例，伴纵膈感染2例。除1例破入颈部，8例均破入左胸。食管破裂口位于颈部1例，位于食管中段1例，7例均位于食管下1／3段，裂口分别距膈上1～3 cm处，裂口长度1～6 cm。9例患者均经胸部CT及口服造影剂食管造影明确诊断。

1.2 治疗方法及转归 9例患者经确诊为自发性食管破裂后均立即急诊行手术治疗，其中1例破裂口在颈部者全麻下行经口异物取出，经左颈、纵膈引流术；8例均全麻下行食管破裂修补术，其中5例同时行大网膜包埋术。9例患者术后给予肠外营养，同时经鼻留置空肠营养管给予肠内营养。1例患者行食管破裂修补术后1个月，反复持续高热，咳嗽咳痰，咳出黄色黏稠脓痰，胸部CT示：左侧胸腔感染，左脓胸；胃镜检查示：食管下段可见0.5 cm大小瘘口，予全麻下行左脓胸廓清术，放置带膜食管支架后，患者体温逐渐下降，感染控制。8例患者术后瘘口均愈合良好。经积极治疗及精心护理，9例患者均康复出院。患者术后开始经口进食时间 9～58 d，住院时间 15～65 d，平均住院时间 30 d。

2 护理

2.1 术前护理 密切观察病情，及时确诊。自发性食管破裂临床表现无特异性，似胸腹急症，易漏诊及误诊。有文献报道，自发性食管破裂的病死率与发病距有效治疗时间长短密切相关，及时诊断是治疗成功的关键[3]。本组1例患者在发病3 h内确诊，7例24 h内确诊。1例精神发育迟滞患者由于不能准确主诉,以呼吸道感染收治当地医院,导致严重的胸腔、纵膈感染，发病第4天转至我院后确诊。6例患者经胸部CT检查发现左侧液气胸，结合病史、症状明确诊断,3例患者行食管造影提示食管中下段造影剂外溢，以明确食管破裂。2例患者入院后心率110～125次/min、血压86～98/43～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、血氧饱和度87%～93%，四肢湿冷，在大量补液抗休克治疗的同时积极做好术前准备。9例患者经确诊后立即急诊行手术治疗。本组患者均在确诊后1.5 h内送入手术室行手术治疗，为进一步的抢救赢得了宝贵时间。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 本组3例患者病情危重，术后转入ICU抢救治疗，病情平稳后转回病房。6例患者术后麻醉清醒即返回普通病房。本组患者24 h补液量3 000～3 900 mL，维持中心静脉压 8～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），血压 100～130/60～90 mmHg，尿量≥1 mL/（kg·h）。2 例患者胸腔感染严重，持续多日高热，体温38.5～39.3℃，最高体温达40.1℃，心率 110～132 次/min，血压 85～105/45～65 mmHg，中心静脉压4～7 cmH2O。积极补液抗休克，予哌拉西林他唑巴坦、亚安培南注射液抗感染；物理降温，予来比林、消炎痛栓等药物降温。2例患者早期补液总量3 500～4 200 mL,治疗4～5 d后1例患者病情渐趋平稳,1例患者症状无明显改善,发热持续1月余,行左脓胸廓清术,放置带膜食管支架后感染逐渐控制。

2.2.2 呼吸道护理 患者术后生命体征稳定取半卧位，每1～2 h给予肺部叩击，协助咳嗽排痰，9例患者术后第1天予盐酸氨溴索注射液30 mg+布地纳德2 mg雾化吸入，3次/d，以稀释痰液、解除气道痉挛。8例患者均能有效配合咳嗽排痰，1例伴精神发育迟滞患者破裂口位于颈部，对咳嗽重要性无认识，沟通障碍，患者无法正常配合排痰，出现纵膈感染及肺部感染，大量黏稠痰液积聚于气道，经颈部放置皮片开放引流，每天引流出黏液样及痰液样分泌物约100～150 mL，加强创口换药 2～3次/d，分泌物多时利用电动吸引器经颈部创口吸出痰液，40 d后患者颈部创口分泌物明显减少，肺部感染逐步控制，45 d后二期缝合颈部创口。9例患者在治疗过程中均未出现窒息、痰液堵塞及呼吸衰竭等呼吸道相关并发症。

2.2.3 引流管护理

2.2.3.1 胃肠减压管及经鼻空肠营养管的护理 本组9例患者术后留置胃肠减压管，减少胃液反流对裂口的污染和刺激。由于患者术后禁食、禁水，给予肠内营养保证机体热量供应，9例患者均留置经鼻空肠营养管，为食管破裂患者建立肠内营养通道时尤需注意，首先营养管不能盲插，以免加重食管损伤；其次，营养管不能仅放置在胃水平，以防反流加重纵隔感染[4]。本组9例患者均于手术过程中留置经鼻空肠营养管，避免了上述2个问题的发生。护士耐心向患者及家属宣教留置导管的必要性，强调拔管的风险，对谵妄患者做好肢体约束，尤其是夜间。本组2例患者夜间谵妄，乘家人入睡及医护人员不备，将胃肠减压管连同经鼻空肠营养管拔除，2例患者均在介入内镜直视下重新置管。

2.2.3.2 胸腔及纵膈引流管的护理 9例患者术后均留置胸腔及纵膈引流管，本组5例患者合并脓胸，胸腔引流管内引流出黄色黏稠脓性液，由于脓液稠厚容易堵塞引流管，遵医嘱胸腔引流管内予0.5%碘伏（生理盐水 450 mL+5%碘伏50 mL）胸腔冲洗，1次/d，促进腔内脓液排出，冲洗前注意检查引流管是否通畅，将冲洗液连接无菌输液器，与引流管紧密连接，冲洗开始时滴速宜慢，20～40 滴/min，15～30 min 后无不适调整冲洗速度为80～100滴/min，冲洗过程中注意观察是否有碘伏样液流出，冲洗液量与引流液量是否平衡，防止大量冲洗液积聚于胸膜腔引起急性胸膜反应及张力性胸腔积液。本组患者在胸腔冲洗过程中未发生相关并发症。1例精神发育迟滞患者自行拔除胸腔及纵膈引流管，医护人员评估后立即予重新置管。

2.2.4 营养支持 营养支持是维系食管破裂患者生命不可或缺的重要措施，由于食管缺乏浆膜层，故裂口愈合较慢，长时间的禁食禁水，除静脉营养外，还需给予肠内营养。本组9例患者均在术中留置经鼻空肠营养管，术后第1—第2天开始给予肠内营养，选用的肠内营养制剂：肠内营养混悬剂（能全力）、百普素或瑞能，均使用肠内营养输注泵匀速输注，予加热器控制营养液温度为37℃，起始注入液为5%葡萄糖氯化钠注射液，输入速度为20～30 mL/h，24 h总量为250～500 mL，根据患者耐受情况及有无腹痛、腹胀、反流、呛咳等消化道症状，逐渐增加总量，1周后总量加至全量1 500～2 000 mL/d，输注速度增加至80～100 mL/h。营养液注入前后用37℃左右温开水20 mL脉冲式冲净管腔，避免食物积滞腐败变质，或残渣潴留堵塞管腔。有研究显示肠内营养相关性腹泻的发生与营养液供给方法密切相关，使用营养泵者，腹泻发生率低于重力滴注[5]。本组9例患者均使用肠内营养输注泵匀速输入，肠内营养相关性腹泻发生少。3例患者曾发生腹泻，每日解黄色水样便5～10次，给予双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊及蒙脱石散，调整营养液输入速度后症状均改善。9例患者均未发生代谢性相关并发症。

[1]谢家勇,甘崇志,丛 伟,等.自发性食管破裂40例治疗效果观察[J].实用医院临床杂志,2013,10（4）：157-158.

[2]杜开齐,朱有才,张志豪,等.胸段食管破裂17例体会[J].武警医学,2012,23（11）：980.

[3]黄少芳,谢小筠,原建文.1例自发性食管破裂患者的护理[J].广州医药,2005,21(2)：76-77.

[4]郭肖霞,梁 红.1例胸部爆震伤致食管破裂患者的护理[J].护理学报,2012,19（10B）：34-36.

[5]黄明君,李 卡,蒋理立.胃手术后肠内营养相关性腹泻患者的循证护理[J].护理学报,2013,20（7A）：48-50.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.048

2014-11-11

丽水市市级公益性技术应用研究自筹项目（2014ZC004）

周勇清（1979-），女，浙江丽水人，本科学历，主管护师,护士长。

方玉桂 谢文鸿]