脑出血患者PICC置管前超声探查颈内静脉的效果观察

任晓敏，李 丽，马颖君

（无锡市人民医院 a.静脉输液护理门诊；b.神经外科，江苏 无锡 214023）

脑出血患者PICC置管前超声探查颈内静脉的效果观察

任晓敏a，李 丽a，马颖君b

（无锡市人民医院 a.静脉输液护理门诊；b.神经外科，江苏 无锡 214023）

目的探讨脑出血患者PICC置管前超声探查颈内静脉的应用效果。方法选取我院神经外科行超声引导下改良塞丁格置入PICC脑出血患者100例，按随机数字法分为观察组和对照组各50例，对照组给予常规PICC操作方法，观察组在常规操作方法基础上给予置管前行超声探查颈内静脉。观察比较2组脑出血患者PICC操作时间及导管异位发生率。结果观察组置入PICC后导管异位颈内静脉发生率低于对照组（P＜0.05），观察组PICC操作时间短于对照组（P＜0.01）。结论对置入PICC的脑出血患者置管前行超声探查颈内静脉，并对颈内静脉进行体表定位便于PICC送管时助手按压颈内静脉，可有效预防PICC操作时导管异位颈内静脉，并减少置管操作时间。

超声探查；PICC；导管异位

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）为危重患者提供了一条安全理想输液通道[1]，但是导管尖端位置异常是置入PICC后常见的并发症之一，尤其是颈内静脉导管异位发生率高达3%～37%[2]，由于颈内静脉导管异位可导致后颅神经损伤、静脉炎等严重并发症[3-4]。脑出血患者由于颈项强直或出血烦躁者因不能配合转头等原因颈内异位更易发生[5-6]，PICC导管异位中大多误入同侧颈内静脉，B超显影能较直观地判断颈内静脉异位[7-8]，一旦发现随即调管。但在临床工作中发现，PICC操作时脑出血患者由于气管切开、不能进行体位配合、血液动力学不稳定使血管显影模糊、血管内瓣膜干扰，在PICC置管后行超声探查发生PICC导管异位颈内静脉的漏判或误判，如漏判则待床边X胸片检查确认导管异位于颈内静脉后再行调整；如非颈内静脉异位者误判为异位则进行无谓的调管，两者均增加置管操作时间，同时对有颈内静脉解剖位置偏移者采用常规部位指压法不能有效的阻断导管进入颈内静脉，从而导致导管异位的发生。对我院神经外科行超声引导下改良塞丁格置入PICC脑出血患者在常规PICC操作方法基础上给予置管前行超声探查颈内静脉，取得较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年3月—2014年12月选取我院神经外科住院的脑出血患者,纳入标准:年龄15～80岁，符合置入PICC适应证并首次置管，需要静脉输注刺激性药物，在超声导引下行塞丁格技术经上臂置入PICC，经患者或其家属知情同意。排除标准：既往有同侧锁骨下静脉置管发生颈内静脉异位史、颈部疾病者。根据纳入和排除标准选择脑出血患者100 例,年龄（56.75±13.45）岁,根据患者置管先后顺序编号,按随机数字表分为观察组和对照组各50例。观察组男 26 例,女 24 例;年龄 22～80（54.86±12.76）岁；疾病类型：蛛网膜下腔出血8例，基底节出血破入脑室2例，小脑出血6例，顶叶脑出血7例，颞顶脑内血肿8例，外伤性硬膜外出血8例，颅内动脉瘤6例，外伤性额颞顶枕硬膜下出血5例；置管途径：左上肢贵要静脉18例，右上肢贵要静脉24例，左上肢肱静脉5例,右上肢肱静脉3例;有无行气管切开：有16例，无34例；有无脑室引流者，有28例，无24例；根据意识障碍程度评判标准[9]患者意识清醒6例，嗜睡20例，昏睡14例，浅昏迷10例。对照组男27 例，女 23 例；年龄 18～78（57.86±16.34）岁；疾病类型：蛛网膜下腔出血7例，基底节出血破入脑室2例，小脑出血9例，顶叶脑出血6例，颞顶脑内血肿8例，外伤性硬膜外出血8例，颅内动脉瘤6例，外伤性额颞顶枕硬膜下出血4例；置管途径：左上肢贵要静脉23例，右上肢贵要静脉21例，左上肢肱静脉4例,右上肢肱静脉2例；有无行气管切开：有22例，无28例；有无脑室引流者，有30例，无20例；意识障碍程度：意识清醒5例，嗜睡22例，昏睡15例，浅昏迷8例。脑出血患者均选用巴德公司生产的三向瓣膜4 Fr PICC导管，本研究PICC操作者共由2名输液治疗专科护士，均获得PICC操作资格认证书，均为主管护师，从事护理工作17年以上。2组患者的性别、年龄、疾病类型、气管切开情况、脑室引流情况、意识障碍程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 置管前在常规超声探查评估上肢静脉后，增加同侧颈内静脉超声探查，锁定靠近锁骨上凹处的颈内静脉体表定位作为送管时助手按压的精准部位并用记号笔作标记，并对静脉瓣、血管显影不清者详细辨认，以便与置管操作时的颈内静脉情况作对比。置管操作参照美国静脉输液协会有关PICC操作规则[9],行超声导引下改良塞丁格PICC置管术,穿刺成功后在插管鞘处置入PICC导管,当送入20 cm时助手徒手阻断颈内静脉防止导管误入，按压部位为置管前超声探查到的同侧颈内静脉精准体表标记位置，置管者继续送管至预测刻度后，助手立即超声探查颈内静脉判断有无导管异位。如发生异位时超声下探查血管横截面可见有导管的强回声点，探头旋转90°，纵向观察颈内静脉纵截面有等号样强回声线[10]，同时操作者抽吸8～10 mL生理盐水从导管尾端脉冲式推注导管异位至颈内静脉时，会产生涡流呈现出高亮度水流显影，且随着脉冲推注生理盐水力度的强弱而改变[7]，并与置管前颈内静脉显影进行对比，排除瓣膜干扰、内膜粗糙显影模糊等现象，进而进一步确定导管有无异位。如发现颈内静脉异位则即刻进行现场调整直至颈内静脉未见导管显影，再行胸部X线摄片确定导管头端位置。床边调管方法:在无菌屏障未破坏的情况下退出导管10 cm并撤出导管内5 cm支撑导丝[11]，助手按压同侧颈内静脉，置管者重新送管到预定刻度后，颈内静脉内未见导管影提示导管未异位于颈内静脉。

1.2.2 对照组 置管前常规评估上肢置管静脉，穿刺成功后自插管鞘送PICC管，当导管送入20 cm时，助手采用常规指压法[12]阻断颈内静脉防止导管误入颈内静脉，即助手站于患者头侧将拇指向上，集其他四指力量于患者同侧锁骨上窝靠近胸锁关节中内1/2处下压，用力按压至最底部，其余操作步骤同观察组。

1.3 评价指标 观察比较2组脑出血患者颈内静脉导管异位发生率及PICC操作时间。导管异位颈内静脉发生率：导管头端位于上腔静脉为导管理想位置，导管头端位于颈内静脉者称为导管异位颈内静脉[13]。PICC操作时间：采用秒表计时器计时，从置管前床边评估患者置管静脉开始至置入PICC后X线定位导管头端位于上腔静脉时结束。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组置入PICC后导管异位颈内静脉发生率低于对照组（P＜0.05）。观察组PICC操作时间为（30.38±2.75）min，对照组为（37.60±9.49）min，观察组PICC 操作时间短于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 2组脑出血患者PICC操作时间及导管异位颈内静脉发生率的比较

3 讨论

3.1 置管前行超声探查颈内静脉，可降低导管异位颈内静脉的发生率 肘上静脉行超声引导下改良塞丁格技术置入PICC，未选择头静脉置管可降低导管头端腋下静脉异位的发生，导管异位主要发生颈内静脉[14]。颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，静脉下端呈纺锤形膨大且管腔经常处于开放状态，导管较易误入[15]。有研究报道，PICC送管时颈内静脉阻断法有上举上臂法[16]、转头法、指压法和指压器法[12]，上举上臂法和转头法均使锁骨下静脉与颈内静脉的角度变小，指压法和指压器法都是按颈内静脉的解剖位置按压阻断，减少了颈内静脉异位的发生。由于脑出血患者存在颈项强直、意识障碍、脑室引流、气管切开等情况，患者无法配合，导致上举上臂法和转头法效果欠佳。本研究结果显示：观察组置入PICC后导管异位颈内静脉发生率低于对照组（P＜0.05）。对照组有8例颈内静脉位置偏向锁骨上窝中外1/2处，按照常规指压内锁骨上窝中内1/2处则没有做到有效阻断，3例患者超声引导下发现导管误入颈内静脉，经超声探查定位做到精准阻断颈内静脉，均床边1次调管成功；5例患者PICC置管后行超声探查发生PICC导管异位颈内静脉的漏判，行胸片X线后确诊为导管异位于颈内静脉，重新建立最大无菌化屏障行床边调管，其中4例1次成功；1例顽固性异位，经多次调管失败，撤导丝5 cm送管到预定刻度后导丝复位均有阻力，胸部X线显示导管头端均位于颈内静脉内，最终使用中长导管，导管头端位于锁骨下静脉近心端，1个月疗程结束后顺利拔管。导管异位颈内静脉原因可能为脑出血患者常存在血液动力学不稳定使颈内静脉充盈不足而显影模糊，加上患者存在意识障碍、颈项强直、脑室引流等体位不能配合超声探查时的颈部伸展姿势，气管切开处的伤口敷料使探查面积狭窄，降低了超声判断导管颈内静脉异位的准确度。观察组有6例颈内静脉位置偏向锁骨上窝中外1/2，本研究采用置管前超声探查颈内静脉后，锁定靠近锁骨上凹处的颈内静脉体表定位作为送管时助手按压的精准部位并用记号笔作标记。送管时助手按压标记部位，能有效阻断颈内静脉，对颈内静脉解剖位置异常或体位配合较差的脑出血患者可减少PICC导管误入颈内静脉发生。观察组PICC操作时超声下及时发现1例导管异位于颈内静脉，即刻行床边调管1次成功。

3.2 置管前行超声探查颈内静脉，PIC C置管操作时间较短 本研究结果显示：观察组PICC操作时间短于对照组（P＜0.01）。究其原因，对照组8例导管异位于颈内静脉，3例患者超声引导下发现导管误入颈内静脉，经超声探查定位做到精准阻断颈内静脉及时调管，5例通过胸部X线检查确认的漏判，重新建立无菌区行床边调管后再次拍摄胸片，以致PICC操作时间延长。在置入PICC后行超声探查误判PICC导管异位颈内静脉进行调管，以致延长操作时间，对照组有3例在置管后超声探查时发现颈内静脉内有疑似导管影，出现高亮度类似流水影，为了避免胸部X线确定异位颈内静脉后再进行调管的不及时性，在无菌屏障未破坏的情况下先行床边调管，退出导管至导管刻度剩余10 cm时，此时导管退出颈内静脉，但超声下显示颈内静脉内高亮度影仍未消失方才确认为误判，此时助手指压颈内静脉阻断后再次送管至预定刻度。咨询超声诊断医学科专家分析原因，可能为高亮点的瓣膜影和血流冲击瓣膜后的类似流水漩涡影误认为导管误入颈内静脉。观察组在置管前有8例显示颈内静脉显影模糊，送管后通过超声下血管横纵截面和推注生理盐水[7]，并与置管前颈内静脉显影作对比，排除瓣膜干扰、内膜粗糙显影模糊等现象，进一步确定导管无异位，避免误判导管异位于颈内静脉，进而缩短PICC操作时间。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.052

2014-12-08

2012年江苏省科技厅自然科学科研项目（BK2012099）

任晓敏（1975-），女，江苏无锡人，本科学历，主管护师。

方玉桂 谢文鸿]